作者：北京大学人民医院核医学科 周欣 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者女性53岁，1个月前体检发现左肺下叶占位。胸部CT示左肺下叶背段至后基底段混合磨玻璃影，直径约为2.1cm，边缘清晰，中心可见少量实性成分，考虑恶性病变可能性大；右肺胸膜下间质性改变并多发感染可能（图1）。进一步行CT引导下左下肺病灶穿刺活检，病理示腺癌。肺功能一秒钟用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）实测值为2.02L，实测值与预测值比值为85.7%。实验室检查血、尿常规、肝肾功能、肿瘤标志物（Cyfra21-1、NSE、CA19-9、CA125及ProGRP）、凝血指标（PT-S、PT-%、PT-INR、FIB-C、APTT、APTT-R、TT及D-dimer）均正常。既往史、个人史及家族史无特殊。患者拟行左下肺叶切除术，临床为评估术后肺功能送检99mTc-MAA四体位肺灌注显像（图2和表1）。
图1.胸部CT平扫
图2.99mTc-MAA四体位肺灌注显像
表1.各肺叶放射性计数情况
采集体位 | 肺叶 | 放射性计数（k） |
ANT | 左肺 | 638663 |
右肺 | 0 | |
POST | 左肺 | 629433 |
右肺 | 0 | |
LL | 左下肺 | 415098 |
左肺 | 660925 |
检查所见：
静脉注射99mTc-MAA5min后行四体位肺血流灌注显像，结果如下：左肺显影清晰，形态尚规整，放射性分布基本均匀，相当于左下肺占位处未见明显异常放射性分布，左肺下叶血流灌注占左肺血流灌注的62.8％。右肺未见显影。
检查意见：
左肺下叶血流灌注占左肺血流灌注的62.8％，即相当于占总肺血流灌注的62.8%；
右肺未显影,考虑右肺动脉狭窄或闭塞可能，建议进一步检查。
最终诊断：
图3.肺动脉CTA
患者随后完善肺动脉CTA（图3），结果示：右肺动脉主干及其分支管腔明显不规则狭窄，管壁不光滑，考虑右肺动脉发育不良可能。临床最终考虑患者无法耐受左肺下叶切除，遂暂停手术。
病例相关知识及解析：
肺癌的根治性手术是行病变肺叶或病侧全肺切除，而一些有肺气肿或其他肺部基础疾病的患者，术后的肺功能往往不能有效代偿，对于这些患者来说术前预测术后的肺功能非常的重要。目前临床常规使用FEV1来评价患者的肺功能和预测对患者对手术的耐受情况：当FEV1实测值与预测值（根据患者升高、体重、是否吸烟等预估的参考值）的比值＜80%时，常提示患者存在肺通气功能障碍；而术前FEV1＜2L 和＜1.5L则提示患者难以耐受患侧全肺或肺叶切除手术。
临床研究表明，99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（macroaggregated albumin，MAA）肺灌注显像除用于肺栓塞诊断外，亦可用于预测肺叶切除后肺功能情况。以ppoFEV1（predicted postoperative forced expiratory volume in 1 second）为诊断参数[ppoFEV1=FEV1×（1-P）]，其中P指待切除肺叶血流灌注占总肺血流灌注的百分比，若 ppoFEV1＜0.8L，预示着术后并发症增多并且致死率增高。
显像方法为静脉注射显像剂后5分钟分别采集前位、后位、左侧位和右侧位平面图像，通过勾画感兴趣区，获得前位像和后位像中左、右肺的放射性计数，以及侧位像中待切除肺叶和该侧肺的放射性计数（图4和表2），进一步通过前后位两肺放射性计数的几何均数计算患侧肺占总肺放射性计数的百分比（M）以及待切除肺叶放射性计数占同侧肺计数的百分比（X），通过公式P=M×X计算出待切除肺叶血流灌注占总肺血流灌注的百分比[1]。近年来也有人提出用SPECT/CT代替四体位平面显像可以更精确的计算出术后剩余肺所占总肺血流灌注的比例[2]。此种以肺血流灌注显像结合术前肺功能预测术后剩余肺功能的检查方法简单、快捷，并可提供直观的影像信息，为胸外科医生所青睐。
图4.99mTc-MAA四体位肺灌注显像
表2.各肺叶放射性计数情况
采集体位 | 肺叶 | 放射性计数（k） |
ANT | 左肺 | 375294 |
右肺 | 263263 | |
POST | 左肺 | 352968 |
右肺 | 284233 | |
RL | 右上肺 | 127009 |
右肺 | 630535 |
本例患者术前穿刺病理已明确诊断左下肺腺癌，行术前99mTc-MAA四体位肺灌注平面显像的主要目的是预测术后残余肺功能，然而肺灌注显像却意外发现了右肺未显影，提示该患者的肺功能主要依靠患侧肺，若行左肺下叶切除，将损失62.8%的肺功能，故患者无法手术。
有关该患者右肺未显影的问题，考虑到该患者无肺血栓栓塞症高危因素，无急性肺栓塞相关症状，且D-dimer正常，故认为右肺不显影可能与一个长期慢性右肺动脉管腔狭窄或闭塞史有关，因此我们建议临床进一步完善相关检查，以寻找肺动脉病变的依据，而肺动脉CTA检查结果证实了此推断。虽然如此结果对于该患者来说是不良预后的体现，但并不影响它作为教学病例很好地诠释了99mTc-MAA肺灌注显像两方面的应用。
参考文献：
[1]王俊,李曰民,陈鸿义,陈刚,潘中允.(99m)Tc-MAA肺灌注显像定量预测肺切除术后肺功能的研究[J].北京医科大学学报,1989(S1):72-73.
[2]ToneyL K, Wanner M, Miyaoka R S, et al. Improved prediction of lobar perfusioncontribution using technetium-99m-labeled macroaggregate of albumin singlephoton emission computed tomography/computed tomographywith attenuation correction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(5):2345-52.
