作者：武警总医院核医学科 王剑杰 蒲朝煜
病史及检查目的：
患者，女性，33岁，主因下腹部疼痛伴腹胀1个月、加重1周入院。既往史：自诉1年前曾患盆腔炎，给予抗炎治疗后好转；7个月以来月经不规律，目前处于月经期。查体：腹略膨隆，触诊全腹揉面感，中上腹压痛，移动性浊音阳性。
实验室检查：血常规：白细胞计数5.13×109/L(参考值范围：3.4-9.5),中性粒细胞百分比57.8%（参考值范围：40-75），淋巴细胞百分比10.3%（参考值范围：3-10）,HGB 116g/L（参考值范围：130-175）,余正常。C-反应蛋白、血沉未见异常；血清肿瘤指标: 糖类抗原CA125 442 U/L(参考值范围：<35), CA199 13.3IU/L(参考值范围：<37)，癌胚抗原CEA 1.84ng/ml(参考值范围：<5)。结核感染t细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性。腹水检查：淡黄色，微混；腹水生化提示ADA升高；腹水肿瘤标记物 CA-199 334.5IU/ml， CA-125 1129U/L, CEA 36.09ng/ml；腹水涂片未找到恶性肿瘤细胞。
腹部B超示:右侧附件不均匀低回声，性质待定；盆腔少量积液。为进一步明确诊断，行18F-FDG PET/CT显像。(图1、2)
图1.
图2.
PET/CT检查所见：
腹腔内肝包膜、大网膜、肠系膜及盆腔腹膜可见多发条带状、结节状FDG代谢增高灶，SUVmax分布在8.6～25.3，同机CT示大网膜、肠系膜及盆腔腹膜弥漫性增厚，其间隙脂肪密度增高，呈“污垢样”改变（图1、图2）；右侧附件区可见一FDG摄取增高软组织密度影，范围约1.3cm×1.5cm，SUVmax 31.1。子宫形态未见异常，内膜区可见生理性摄取，腹、盆腔可见积液，FDG代谢轻度增高，SUVmax 2.8，腹膜后大血管周围、右侧前肋膈角、左侧内乳淋巴区可见多发FDG代谢增高淋巴结， SUVmax分布在3.2～4.3，短径分布在0.7cm～0.8cm。 扫描野内其他区域未见明显异常。
检查意见：
右侧附件区FDG代谢增高软组织密度影、腹腔内大网膜、肠系膜区多发高代谢病变；腹膜后、右侧前肋膈角、左侧内乳淋巴链区多发FDG代谢增高淋巴结；腹盆腔积液伴FDG代谢增高；结合临床，考虑腹膜炎可能性大（结核性？）；需与右侧附件原发恶性肿瘤伴腹膜多发转移及淋巴结转移鉴别
建议：完善结核相关实验室检查或对腹腔大网膜病变或右侧附件高代谢灶活检，以明确病变性质。
活检病理结果：
腹腔（右侧附件区包块）B超引导下穿刺病理：网膜组织中可见上皮样肉芽肿结构，考虑结核肉芽肿可能性大；免疫组织化学染色示：A-125(+), CD10(+), CD68(+)，CK7(+),Vimentin（+），Ki-67(局部 +15%)。根据病理及免疫组化结果，临床最终诊断:卵巢结核并结核性腹膜炎、合并腹水。
病例相关知识：
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，可发生于任何年龄，以20～40岁最多见（占61.5%-75.8%），男女比例为1:1.4～1.8。TBP常继发于其他部位的原发结核病灶，如肺结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等，其播散途径主要由淋巴结直接蔓延，或血行感染（以肺结核为主）所致。临床表现起病缓慢，可有发热（低到中度为主）、腹痛、腹胀、腹泻、食欲下降、消瘦等，腹部触诊可有典型的“揉面感”。由于本病起病隐匿、症状不典型、病程长和类型多等特点，临床诊断困难。尽管目前诊断的“金标准”为各种标本中结核分支杆菌培养阳性，但其阳性率极低；TBP患者血T-SPOT检查阳性率较高，是目前临床应用较为广泛的诊断方法，但在免疫功能受损情况下可出现假阴性，且不能分辨活动性感染与潜伏感染[1]；腹水腺苷酸脱氨酶（ADA）升高对诊断TBP的特异性及敏感性均较高，聚合酶链反应（PCR）技术亦可提高结核菌的检出率，但对监测环境及操作技术要求较高。
当TPS的临床症状、体征不典型时，需与癌性腹膜炎鉴别，此时影像学检查可从以下几方面考虑：1）腹膜增厚形态：结核性腹膜炎多呈光滑、均匀性增厚，而腹膜癌多呈不规则结节样、团块状增厚，甚至形成“网膜饼”[2,3] (图3A、3C)； 2)腹腔积液及腹水密度：结核性腹水通常少量，因结核性腹腔渗液内含高蛋白及较多细胞成份，腹水CT值可＞20Hu（但处于免疫反应早期的结核性腹水以渗出为主，亦可呈水样密度），而癌性腹水则量较大，多见于右侧结肠旁沟、大网膜、直肠子宫陷凹等处，易出现小肠向肠系膜根部聚集，与前腹壁距离加大现象(图4A、4B)，一般腹水CT值<20Hu [4]；3) 病变FDG摄取情况：结核性腹膜炎示踪剂分布相对均匀、范围广泛(图1A)，而腹膜恶性病变多不均匀, 易形成结节，腹膜浆液性乳头状癌肿瘤病灶分布较密集、易成片，MIP图表现为“云雾征”(图4C) [5]；研究表明良性与恶性腹膜病变间FDG摄取程度无显著差异[6]，但FDG摄取增高范围大于CT所示病灶范围时更支持良性腹膜炎 [7]；4）淋巴结改变：肠系膜改变的同时伴有环状增强的肿大淋巴结为结核性腹膜炎较为特征性的表现；而转移性淋巴结则沿原发癌灶的淋巴引流途径分布，若发现其它部位的原发肿瘤病灶，则有助于鉴别腹膜转移性恶性肿瘤。
本例患者有反复腹痛症状，并有腹壁揉面感体征，PET/CT显像示腹膜增厚及代谢分布较均匀一致，腹膜病变FDG代谢增高区范围大于同机CT腹膜增厚范围，腹水分布较均匀，无小肠向肠系膜根部聚集的表现。结合临床化验检查腹水生化ADA升高，腹水细胞学多次查找均未检出癌细胞，T-SPOT.TB阳性；均支持结核性腹膜炎的诊断。
图3. 右侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌伴腹腔广泛转移
图4. 原发性腹膜浆液性乳头状腺癌
小结：
结核性腹膜炎的FDG PET/CT有其相对特征性表现，概括如下：腹膜增厚及代谢分布较均匀一致，通常为网膜污垢样改变，缺乏网膜饼征象，腹腔积液分布均匀，腹水密度较高；腹膜病变FDG代谢增高区范围大于同机CT腹膜增厚范围。正确识别这些影像特征的并密切结合临床发病过程，有利于对本病做出准确的诊断。
参考文献：
张瑛，孙亚蒙，徐欣晖等.结核感染T细胞斑点试验在结核性疾病中的诊断价值[J].中华临床医师杂志，2010, 4(12): 2431-2434.
Li XJ，Li FQ, Han JK, et al. Ascitesmetabolism measurement enhanced the diagnostic value and accuracy of prognosticevaluation in 18F-FDG PET/CT studies in malignant ascites patients. Nucl MedCommun, 2013,34(6): 544-550.
陈海雄，胡秋根，王秋实，等.弥漫型恶性腹膜间皮瘤的MDCT征象分析及其鉴别诊断临床放射学杂志，2013,34(1): 83-87.
Hulnick DH, MegibowAJ, Naidich DP, et al. Abdominal tuberculosis，CT evaluation. Radiology,1985, 57: 199-202.
李现军，李凤岐，韩建奎，等.18F-FDG PET/CT 检査中腹腔积液SUV 对不明原因腹腔积液的辅助诊断价值［J］.中华核医学与分子影像杂志，2013，33（6）: 421-425.
张文延，蔡莉，王颖,等.18F-FDG PET/CT对结核性与恶性腹膜弥漫性病变的鉴别诊断价值. 天津医药 2017，45（2）: 220-224.
张蓉琴,尹吉林,李向东.18F-FDG PET/CT显像诊断不明原因腹腔积液[J].中国医学影像技术,2016,32(1): 79-82.
