作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院 覃春霞 兰晓莉
病史及检查目的：
患者，男，62岁，前列腺癌根治术后3年余，内分泌治疗及耻骨放疗后，近期复查PSA升高，tPSA 6.66ng/ml（参考值：＜4.57ng/ml），临床考虑肿瘤转移，为明确病变范围，行68Ga-PSMA PET/CT显像（图1和图2）。
图1. 最大密度投影图（MIP）
图2.CT骨窗及PET/CT融合图像
检查所见：
68Ga-PSMA PET/CT显像示：T3椎体、左侧肩胛骨、左侧第3肋腋段、左侧第9肋腋后段、T7/L4棘突、骶骨右侧份、右侧髋臼、双侧耻骨、右侧股骨可见多发异常放射性浓聚（红色箭头所示），其中部分病灶CT相应部位可见骨质破坏，左侧第9肋腋后段可见病理性骨折。另双侧泪腺、腮腺、唾液腺、鼻腔及鼻咽部粘膜、双肾皮质、肝脏、脾脏及腹腔内部分小肠肠管可见生理性摄取（蓝框所示）。
检查意见：
多发骨PSMA表达强阳性，其中部分伴骨质破坏，考虑为前列腺癌多发骨转移。
病例相关知识：
前列腺癌（prostatecancer, PCa）在全球男性恶性肿瘤的发病率位居第2、死亡率位居第5。近年来，随着生活环境的变化、人口的老龄化及诊断水平的提高，我国前列腺癌的发病率也逐年上升，成为男性所有恶性肿瘤中发病率和死亡率增速最快的疾病。严重威胁中老年男性健康，因此前列腺癌的早期诊断和治疗至关重要。然而前列腺癌是一种具有明显异质性的恶性实体肿瘤，起病隐匿，早期无明显特异性症状。目前临床上前列腺癌的诊断和分期主要依靠直肠指诊、血清前列腺特异抗原（PSA）检查、经直肠超声检查、CT、MRI、骨扫描等，这些检查方法均有一定价值，但也有各自的不足之处。但当患者PSA水平较低、前列腺癌病灶及其转移病灶体积较小、中央区病灶、患者多脏器肿瘤而难以明确转移病灶来源时，超声、CT、MRI和骨扫描等常规影像学手段却难以明确诊断，大约40%的可切除病灶无法通过这些常规影像学手段检出。
前列腺特异性膜抗原（Prostatespecific antigen，PSMA）是一种存在于前列腺上皮细胞膜的固有膜蛋白，在前列腺癌细胞的表达增加100-1000倍，尤其在晚期和去势抵抗性前列腺癌表达增加，成为前列腺癌分子影像学检查的理想靶点。2017年3月，欧洲核医学协会(EANM)联合核医学和分子影像学学会(SNMMI)共同发布了前列腺癌68Ga-PSMA PET/CT检查指南，为前列腺癌68Ga-PSMA PET/CT 检查提出了相关建议。
下面举例说明68Ga-PSMAPET的临床应用价值：
（1）68Ga-PSMA PET显像对前列腺病变进行定性。
图3.左图：患者，男，53岁，体检发现PSA升高，tPSA5.62 ng/ml，fPSA 0.40 ng/ml，68Ga-PSMAPET/CT示前列腺右侧叶可见异常放射性浓聚影，高度怀疑前列腺癌。右图：患者，男，71岁，体检发现PSA升高，tPSA 5.28 ng/ml，fPSA 1.39 ng/ml，68Ga-PSMA PET/MR示前列腺区未见放射性分布局限异常浓聚影，提示前列腺癌可能性较小。
（2）68Ga-PSMA PET显像对前列腺癌进行分期
图4.
图5.
图6.
图4、5、6. 患者，男，71岁，前列腺环切术后提示前列腺癌，行68Ga-PSMA PET检查进行术前分期，1h PET/CT示前列腺区放射性分布异常浓聚灶及盆腔左侧异常摄取小淋巴结(图4)，3h PET/MR显示前列腺病变及盆腔左侧淋巴结放射性分布浓聚程度增加（图5），且额外显示了2个异常浓聚小淋巴结（图6）。提示该患者为前列腺癌伴盆腔淋巴结转移。
（3）68Ga-PSMA PET显像定位前列腺癌生化复发病灶
图7. 患者，男，66岁，前列腺癌根治术后，tPSA 0.44 ng/ml，fPSA 0.02 ng/ml，行68Ga-PSMA PET检查寻找复发病灶， 3h PET/MR显示盆腔右侧2个放射性摄取增高小淋巴结，提示为转移性病变。
（4）68Ga-PSMA PET显像指导放射免疫治疗
图8.患者，男，61岁，前列腺癌去势治疗+内分泌治疗+放疗后，全身疼痛，血清学检查提示PSA持续性增高，近期tPSA 837.43 ng/ml，为明确病变全身分布情况并确定能否适合177Lu-PSMA治疗，行68Ga-PSMA PET检查。68Ga-PSMA PET/CT显像示扫描野内广泛骨骼密度增高伴放射性摄取轻度增高；双侧颈部、锁骨上下区、双侧腋窝区、腹膜后区、盆腔两侧、双侧髂内外血管旁及左侧腹股沟区多发放射性摄取增高淋巴结，均考虑为转移性病变，但PSMA浓聚程度相对较轻，提示患者不适于行177Lu-PSMA治疗。
小结：
68Ga-PSMA PET显像在前列腺病变的鉴别诊断、前列腺癌术前分期、早期复发的影像诊断方面显示了潜在的应用价值，特别是当PSA水平较低时，较目前临床常用的影像学检查方法更具优势，病灶的检出率随PSA水平的升高而升高，对前列腺癌患者个体化治疗方案的制定起着重要作用。MR具有更好的软组织分辨率，一体化PET/MR设备PET探测效率更高，具有更大的临床应用前景。
参考文献：
1. Maurer, T., et al. (2016). Current useof PSMA-PET in prostate cancer management. Nat Rev Urol 13(4): 226-235.
2. Fendler, W. P., et al. (2017).(68)Ga-PSMA PET/CT: Joint EANM and SNMMI procedure guideline for prostatecancer imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 44(6):1014-1024.
