作者：北京积水潭医院核医学科 张毓艺 张连娜 杨芳
病史及检查目的：
患者男性13岁，主因“左小腿皮肤反复破溃流脓1年”入院。患者1年前无明显诱因出现左小腿处肿痛伴发热，1周后于左小腿中段胫骨前方出现蚕豆大小肿胀包块，质软，伴局部压痛及皮温升高，2天后包块破溃，流出血红色脓液，随后行抗炎治疗，期间左小腿其他部位仍有脓肿出现，后破溃流出灰色脓液，共治疗1月后创面愈合。患者1月前无明显诱因发热后左小腿再次出现黄豆大小包块（与一年前病灶位置相同），局部轻度压痛，皮肤无发红，皮温正常，随后包块破溃，流红色水样液体。实验室检查：WBC 6.41×109/L（参考值3.5-9.5×109/L）；中性粒细胞比例39.6%↓(50-70%)；淋巴细胞比例50.4%↑(20-40%)；ESR：3mm/h (参考值：0-15mm/h)；CRP：2.35mg/L（参考值<8mg/L）。为明确有无感染并了解感染累及范围行双小腿18F-FDG PET/CT局部代谢显像（图1-图5）。
图1 A：双小腿PET MIP图；B：AW VR 3D重建图正位；C：AW VR 3D重建图侧位（箭头示左小腿中上段胫骨前皮下软组织感染灶）
图2 左小腿中上段胫骨前皮下FDG代谢增高灶
图3 左胫骨中段软组织高代谢灶邻近骨皮质增厚伴层状骨膜反应，未见明显代谢活性
图4 左胫骨中段外侧胫骨后肌代谢活性增高灶
图5 左胫骨下段背侧胫骨后肌代谢活性增高灶
检查所见：
18F-FDG PET/CT示：左小腿中上段胫骨前皮下可见放射性摄取增高灶（SUVmax：6.3），同机CT示皮下软组织增厚、密度增高，范围约0.9×2.0×2.1cm；邻近左胫骨中段骨皮质增厚，未见明显异常放射性摄取增高；左胫骨中段外侧及下段背侧胫骨后肌可见放射性摄取增高灶（SUVmax分别为2.4、4.1），同机CT相应部位未见明显结构异常。
检查意见：
1、左小腿中上段胫骨前皮下软组织增厚，代谢活性增高，首先考虑为软组织活动性感染；左胫骨中段骨皮质增厚，未见明显活动性感染征象；
2、左胫骨中段外侧及下段背侧胫骨后肌代谢活性增高灶，肌肉密度未见明显改变，不除外感染存在，请结合临床。
最终临床诊断及随访：
患者随后于我院行“左小腿创面清创、抗生素人工骨填充术”。术中见创面内组织呈黄褐色，无明显脓液，见骨膜增厚，部分骨膜呈淡黄色改变，给予切除病变组织及骨膜，送细菌培养。胫骨表面无明显缺损及破坏。使用双氧水、碘伏溶液及生理盐水反复冲洗切口，探查切口内无明显炎性组织，使用美罗培南1G、万古霉素1G混合人工骨搅拌后创面内植入，逐层缝合两处切口，无菌敷料包扎。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌阳性，证实活动性感染存在。
术后予万古霉素静脉输注2周后出院，复查CRP、ESR均为阴性。出院后继续口服抗生素4周，随诊该患者再无感染发作。（注：左胫骨中段外侧及下段背侧胫骨后肌内高代谢灶未予手术处理，未行菌培）。
病例相关知识及解析：
感染是病原体入侵机体引起的局部或全身炎症反应，根据病程长短分为急性(<3周)、亚急性与慢性感染(超过2个月)。根据病原菌不同又可分为非特异性与特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等。其中金黄色葡萄球菌是人体最常见的致病菌之一。多数情况下金黄色葡萄球菌与免疫系统之间的平衡关系使细菌处于一种无症状的定植状态，不会出现侵袭性感染。感染的发生是细菌与宿主相互作用的结果，当软组织创伤或机体免疫力下降后，原有的平衡被打破，金黄色葡萄球菌不仅会定植在创面并破坏组织细胞，同时还会通过一系列对抗机体免疫反应的机制引发持续反复感染和慢性感染，造成创面迁延不愈。流行病研究发现，金黄色葡萄球菌所致软组织感染的复发率较高,即使经过系统治疗仍有约20%的患者在1年内复发，个别情况下甚至超过50%[1]。本例患者实验室检查WBC、ESR、CRP均为阴性，并不提示急性血源性感染，淋巴细胞比例升高而中性粒细胞比例减低则表示患者存在长期慢性感染且免疫力状态低下；再根据本例菌培结果显示，该患者即为无明显创伤下由金黄色葡萄球菌引发局部软组织活动性感染且感染反复发作，骨骼轻度受累，尚未导致典型骨髓炎表现。
骨与软组织化脓性感染的诊断困难，临床通常会面对以下诸多问题：病变定位于骨还是软组织？病变范围及程度如何？累及局部还是全身其他脏器？何时开始药物治疗以及手术干预？影像学检查是诊断骨与软组织感染的重要辅助手段，科学的选择对疾病的早期诊断及治疗评估至关重要。传统的X线平片操作简单、经济实惠，但当骨矿物质丢失30-50%后X线才会出现阳性表现，因此不能作为早期诊断的参考。CT可发现细微的骨质变化，密度分辨率高于X线片，可显示皮质骨破坏及骨膜反应等细节，但软组织对比度较低。MRI分辨率较高，可区分骨膜炎、软组织炎性反应及骨骺病变，虽然灵敏度较高但特异性不高。99mTc-MDP三时相骨显像在骨髓炎中的应用详见本平台第130号病例，可用来鉴别骨髓炎与软组织蜂窝织炎，骨髓炎病变部位在骨骼，故三时相显像时血流、血池及延迟相均可见病灶有放射性浓聚，而蜂窝织炎病变在软组织，血流、血池相病变呈放射性浓聚，而延迟相病变部位放射性浓聚不明显，很遗憾该病例未能行三时相骨显像。
18F-FDG 可以在炎症组织内葡萄糖代谢增强的活化炎性细胞（以中性粒细胞、巨噬细胞为主）中聚集，而使活动性炎症或感染病灶显影，对感染性及炎性疾病的诊断效力很高[2-3]。18F-FDG PET/CT在创伤后骨髓炎中的应用病例详见本平台179号。本例与179号病例有明显不同，首先本病例无明确外伤史，但不除外病变部位存在隐匿性磕碰及前期存在其他部位感染。其次通过PET/CT明确本病例病灶定位于皮下软组织，虽已局部蔓延至骨骼但仍属早期，仅表现为骨皮质增厚及层状骨膜反应等改变，以至于骨骼未出现明显代谢活性，手术所见与PET/CT所示表现完全吻合，即表现为“创面软组织呈黄褐色，骨膜增厚，部分骨膜呈淡黄色改变，骨表面无明显缺损及破坏”，这再次揭示了18F-FDG PET/CT的精准定位能力，明确告知临床感染灶定位于软组织而并非骨骼，且能提示感染灶范围仍较局限，这是常规X线、CT所不能比拟的优势。
在临床实际工作中，骨及软组织感染是骨科医生所面临的难题之一，其诊断困难、治疗相对棘手，一旦不能及时有效控制感染，极易产生慢性骨髓炎。早期准确诊断及规范化合理治疗是提高治愈率、降低复发率与致残率、恢复肢体功能、改善患者生活质量的关键[4]。对于本病例，血源性骨髓炎与软组织炎症的鉴别依然较困难，可从以下方面进行鉴别：①全身症状不同：急性骨髓炎脓毒症状重；②部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端；③体征不同：急性骨髓炎疼痛剧烈、压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象，软组织感染局部炎性表现明显。本例患者特点是局部感染迁延不愈、全身症状轻、部位在骨干而非干骺端，与典型骨髓炎表现不同。在治疗方面，抗生素缓释系统载体的应用日益广泛。清创后，在空腔内植入含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯串珠，通过缓慢的释放高浓度的抗生素，来有效的杀死病灶处细菌。其优点是操作简单，能持续达到药物浓度，置入后既能维持骨的应力，又能起到诱导膜的作用。缺点是抗生素串珠在机体内无法降解，必须经二次手术取出。随着生物科技的不断发展，越来越多可降解的缓释载体出现，如生物陶瓷类（硫酸钙缓释系统）、明胶海绵、骨基质明胶等。本例患者术后X线所示胫前高密度置入物即提示该载体已成功放置于病变区（图6）。
图6 左胫骨术后X线片：左胫骨中段外侧骨皮质增厚，髓腔未见明显狭窄，无死骨形成，无明显骨质破坏；皮下软组织内高密度灶提示术后抗生素载体已成功放置于病变区（箭头）
总之，该患者软组织感染反复发作在外院治疗效果欠佳，在尚未进展到骨髓炎的早期来我院就诊，通过18F-FDG PET/CT精准诊断以及创伤骨科积极有效的干预，成功阻断了病情的进一步发展，收到了较好的治疗效果。
参考文献：
[1] Creech CB, Al-Zubeidi DN, Fritz SA. Prevention of Recurrent Staphylococcal Skin Infections. Infect Dis Clin North Am. 2015, 29(3): 429-464.
[2] Jamar F, Buscombe J, Chiti A, Christian PE, Delbeke D, Donohoe KJ, Israel O, Martin-Comin J, Signore A. EANM/SNMMI guideline for 18F-FDG use in inflammation and infection. J Nucl Med. 2013, 54(4): 647-658.
[3] Glaudemans AW, de Vries EF, Galli F, Dierckx RA, Slart RH, Signore A. The use of (18)F-FDG-PET/CT for diagnosis and treatment monitoring of inflammatory and infectious diseases. Clin Dev Immunol. 2013, 2013: 623036.
[4]余斌,张英泽,唐佩福等. 中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识(2018版)[J]. 中华创伤骨科杂志. 2018, 11: 929-936.
