中华医学会核医学分会病例报告（181）结节性多动脉炎PET/CT显像一例

（181）结节性多动脉炎PET/CT显像一例

2020-09-07 19:25 浏览次数：

作者：北京大学人民医院陈卓李原王茜

病史及检查目的：

患者男性，67岁，主因“发热3周，面部出现结节2周”就诊。患者3周前口腔操作后出现发热，体温最高39.8℃,伴咽痛、双下肢酸痛及全身乏力。2周前左侧面部出现一黄豆粒大小结节，行彩色超声提示左侧面部皮下小动脉炎可能。临床先后予解热镇痛药及抗生素治疗，体温控制不佳。实验室检查：血白细胞：15.73×10⁹/L（参考值3.5～9.5×10⁹/L），红细胞沉降率：86mm/h（参考值0～15mm/h）， C-反应蛋白：197.34mg/l（参考值＜8mg/l），血生化、多种病原抗体、肿瘤标记物、自身抗体及培养均阴性。下肢查体示肌力Ⅳ级，伴压痛，皮肤未见明确异常。为进一步明确诊断行¹⁸F-FDG-PET/CT检查（图1）。

图1.患者PET/CT 冠状位断层图像及MIP图

检查所见：

静脉注射¹⁸F-FDG 90min后行全身PET/CT显像，PET显像中可见沿双下肢股动脉、腘动脉及其分支血管走行分布的索条或网状FDG摄取（SUVmax：2.1），同机平扫CT未见明确异常结构改变；脾脏不大，密度及放射性分布基本均匀，FDG摄取与肝脏相当（SUVmax：2.5）；富含红骨髓区域骨FDG摄取弥漫性增高（SUVmax：4.1），同机CT未见明确骨质破坏。扫描野内其他区域未见明显异常结构改变或FDG摄取。

检查意见：

1.FDG PET/CT未见恶性病变或局灶性感染征象

2.双下肢动脉走行区FDG代谢增高，考虑结节性多动脉炎可能性大

3.脾脏及富含红骨髓区域骨FDG代谢活跃，考虑与全身性炎症反应有关

最终临床诊断与随访：

患者后行下肢动脉彩超提示双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉、腓动脉局部管壁增厚，呈节段性分布；查肌电图提示双下肢神经源性损害；进一步行腓肠肌活检提示结节性多动脉炎。予激素治疗后后患者体温恢复正常，双下肢酸痛症状好转。1年后复查FDG PET/CT，见双下肢血管异常FDG摄取基本消失（图2）。

图2.患者确诊前（左）及治疗一年后（右）的PET MIP图

病例相关知识及解析：

结节性多动脉炎（Polyarteritis Nodosa，PAN）是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎，病变不累及微小动脉、毛细血管以及静脉，无肾小球肾炎改变，与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）无关^[1]。其致病机制尚未明确，目前有研究认为其可能与遗传或感染有关，有研究报道高达1/3的PAN患者与HBV感染相关，同时其他病原体感染也可能诱发PAN。PAN可发生于任何性别，年龄或种族背景，高峰发病年龄在50-60岁，男性多于女性（约4:1）。患者的临床表现多样，主要为发热、体重减轻、关节痛、肌肉痛等非特异性症状，可有因炎症动脉狭窄、堵塞或微动脉瘤破裂出血而导致相应的器官或组织的缺血或出血，最常累及神经系统及皮肤组织，肾脏、胃肠道、心脏等亦可受累。

针对PAN没有特异性的实验室检查，ESR、CRP和其他急性期反应物通常升高。慢性贫血和白细胞增多常见，嗜酸性粒细胞增多偶见，但都无明确的诊断意义。影像学检查方面，四肢动脉等相对表浅的动脉，可应用超声进行筛查。对于高度怀疑PAN但无法完成组织学检查，或主要表现为腹部、肾脏或心脏受累症状的患者可行动脉CT血管造影（CTA），典型表现为囊状或梭形微动脉瘤（直径1～5 mm）。对病变组织的活检必须针对有症状的部位，首选皮肤或肌肉，典型组织病理学特点表现为节段性改变，主要出现在血管分支处。不伴免疫复合物沉积和肉芽肿形成。病变处有大量炎症细胞浸润，包括淋巴细胞，巨噬细胞以及数量不等的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。纤维性素坏死是活动性病变的常见表现，常伴有中性粒细胞浸润。目前针对PAN患者的诊断仍然使用美国风湿病学会(ACR)1990年的分类标准^[2]（表1）。但在2012年Chapel Hill会议后对以往诊断为PAN的患者进行评估，发现部分患者并不符合新定义标准下的PAN，因此，如何准确、快速的检出并诊断PAN对于临床及相关辅助科室来说依然是一个挑战。

近年来，PET/CT逐步应用于感染及炎症疾病的诊断中，其在系统性血管炎诊治中的作用也开始被认识^[3，4]。早期PAN症状不典型，多以发热待查为主诉就诊，PET/CT显像首先有助于除外恶性肿瘤及局灶性感染，同时其下肢中小动脉受累的PET征象具有典型的影像特征，可直接达到病因学诊断。文献中报道PAN亦可累及如肾动脉^[5]、冠状动脉等中小动脉，在影像观察中应当留意有无异常。

应当注意的是，此病例PET/CT显像方案与常规显像方案不同，首先采取了全身显像的采集范围，对于发热伴下肢症状患者，我们应想到系统性血管炎的可能性，全面采集图像有助于与炎性肌病、风湿性多肌痛、类风湿关节炎或其他类型系统性血管炎等临床表现类似的风湿病相鉴别，常规仅扫描到大腿中段的肿瘤PET显像范围则可能造成漏诊；其次，延后了采集时间，因为血管FDG摄取程度与采集时间相关^[6]，故对于怀疑系统性血管炎的患者应延后采集时间（建议注射后90-120min再采集），必要时加做延迟显像^[3]。此外，本病例通过随访PET/CT显像再次证实了FDG PET/CT显像除早期诊断外，亦对系统性血管炎的炎症活动性评估具有帮助。

参考文献：

1. Jennette JC , Falk RJ, Bacon PA, et al.2012 revised Internetional Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013;65(1):1-11.

2. Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa.Arthritis Rheum. 1990;33(8):1088-1093.

3. Li Y, Wang Q, Wang X, et al. Expert Consensus on clinical application of FDG PET/CT in infection and inflammation. Ann Nucl Med. 2020; Publish ahead of print. doi: 10.1007/s12149-020-01449-8.

4. Jamar F, Buscombe J, Chiti A, et al. EANM/SNMMI guideline for ¹⁸F-FDG use in inflammation an infection. J Nucl Med. 2013; 54(4):647-658.

5. Mino N, Yamashita H, Takahashi Y, et al. Polyarteritis Nodosa With Reversible FDG Accumulation in Vessels and Kidneys. Clin Nucl Med. 2019;44(11):889-891.

6. Slart RHJA, Writing group, Reviewer group, et al. FDG-PET/CT(A) imaging in large vessel vasculitis and polymyalgia rheumatica: joint procedural recommendation of the EANM, SNMMI, and the PET Interest Group (PIG), and endorsed by the ASNC. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018;45(7):1250-1269.