作者：首都医科大学附属北京友谊医院 刘洁
病史及检查目的：
患者女性，57岁，主因“反复发作性右上腹绞痛半年”入院。患者半年前进食油腻食物后突然出现右上腹绞痛，伴恶心，无发热、寒战，自行服用止痛药物（具体不详）后症状缓解；随后反复出现餐后右上腹疼痛，腹部B超检查未见明显异常，实验室检查未见异常；临床怀疑慢性非结石性胆囊炎可能。为进一步明确诊断，行放射性核素肝胆动态显像评估胆囊收缩功能（图1和图2）。
图1 肝胆动态显像
图2 胆囊时间-放射性曲线及相关参数
检查所见：
静脉注射99mTc-EHIDA 5mCi，注射后1小时开始连续动态扫描，1min/帧，共采集60帧，扫描开始2min后患者进食定制标准脂肪餐（2min内吃完）。采集影像经计算机处理后见：肠道内有显像剂分布，且随时间延长肠道内显像剂分布逐渐增加，整个显像过程中胆囊影一直清晰可见。通过勾画感兴趣区（ROI）生成胆囊时间-放射性曲线，曲线示扫描开始后5min胆囊开始收缩，随时间延长胆囊区ROI曲线开始下降，但下降速率极缓慢，胆囊排胆分数为8%。
检查意见：
胆囊收缩功能下降，胆囊排胆分数8%，结合病史，考虑慢性非结石性胆囊炎可能大。
最终临床诊断：
患者随后行腹腔镜胆囊切除术，病理证实为慢性胆囊炎。术后患者症状解除。
病例相关知识及解析：
慢性胆囊炎根据胆囊内是否存在结石，分为慢性结石性胆囊炎与慢性非结石性胆囊炎（chronic acalculous cholecystitis，CAGBD），二者的临床症状均表现为反复发作的胆绞痛，都可通过手术切除胆囊得到治愈，组织病理学表现也相似，均为淋巴细胞浸润和纤维化，区别在于后者没有结石存在。慢性结石性胆囊炎患者，往往行腹部B超发现胆囊结石而得以确诊；而CAGBD患者常规结构影像学检查有时并无阳性发现，但是这类患者往往伴有较差的胆囊收缩功能，因此对于大多数怀疑CAGBD患者会行可以获得胆囊排胆分数的肝胆动态显像。胆囊排胆分数不但对CAGBD的发生有预测作用，也可预示胆囊切除术对症状改善的效果。
胆囊运动是整个消化系统运动的一部分，胆囊与胆管、oddi括约肌三者在功能上是统一协调的结构，共同将肝脏分泌的胆汁有节奏地输送到十二指肠，参与消化活动。应用肝胆核素显像评价胆囊功能的方法，具有计算简便、结果准确不受胆囊几何形状因素影响等优点。通过对胆囊进行连续动态显像并勾画ROI，应用计算机分析，计算每帧胆囊ROI放射性计数，将结果绘成时间-放射性曲线，对曲线进行分析处理，可以得出一系列参数定量地评价胆囊功能。主要参数为（1）胆囊排胆分数（GBEF，%）：（脂餐后胆囊开始收缩前的最高计数- 胆囊缩至最小计数）/ 收缩前最高计数×100；（2）潜伏期（LP）：脂餐后到胆囊开始收缩的时间（min）；（3）排胆期（EP）：胆囊开始收缩至不再收缩的时间（min）；（4）排胆率（ER，%/min）：GBEF/EP×100。其中，GBEF是最常用的评估胆囊收缩功能的参数。文献报道，慢性胆囊炎患者较正常对照组排胆分数、排胆率均明显降低，并且潜伏期随病情加重而延长[1]。国外多采用静脉或肌注胆囊收缩素(CCK)作为胆囊收缩刺激剂研究胆囊运动功能，GBEF参考值与注射CCK的时间和剂量相关，但该方法不符合患者生理状况，而且有较高的恶心、呕吐及腹痛等不良反应的发生率。为了符合生理状况又可精确定量，国内多采用标准脂肪餐作为胆囊收缩刺激剂来研究胆囊运动功能；GBEF的正常参考值取决于这一餐中脂肪和蛋白质含量：全脂牛奶（300ml）、不含乳糖的Ensure-plus（237ml）和脂肪乳剂（30ml）的GBEF正常参考值下限分别为51%、33%和20%[1]。
此外，对于有胆囊结石并腹痛的患者，当临床怀疑腹痛可能不是由于胆囊内的结石造成时（少数胆囊结石患者20年后才出现胆绞痛），应建议患者行肝胆动态显像来获得GBEF。当GBEF正常时患者不太可能是慢性胆囊炎，此时临床会考虑为无症状的胆石症且患者的腹痛症状是由其他原因造成的（图3）[1]。无症状的胆石症患者的胆囊没有炎性改变，手术切除胆囊不会解除症状，肝胆动态显像可以避免患者遭受不必要的手术。
图3 患者63岁，女性，胆囊结石10余年，半月前突然出现中腹部疼痛，肝胆动态显像提示胆囊收缩功能正常
需要注意的是，在一些情况下，行肝胆动态显像时可出现胆囊不显影，此时，则不能通过GBEF判断胆囊收缩功能。例如在急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作期，胆囊管黏膜水肿，管腔闭塞，放射性核素标记的胆汁不能进入胆囊，可使胆囊不显影[2]；另外结石嵌顿（图4）、瘢痕挛缩等因素也可造成慢性胆囊炎患者胆囊不显影。
图4 患者68岁，女性，充满型胆囊结石患者，胆囊始终未显影
总之，放射性核素肝胆动态显像，不仅可直接观察胆汁排泄及胆道通畅情况，还可对胆囊收缩功能进行多种定量测定，可以区分有症状的胆道疾病和其他非胆囊功能失调但有相同症状的疾病，为临床治疗方法的选择提供了有价值的客观依据。
参考文献：
1.Ziessman HA. Hepatobiliary scintigraphy in 2014[J]. J Nucl Med. 2014,55(6):967-75.
2.张燕燕，陈曼，孔和花等，胆囊炎及结石性胆囊炎99Tcm-EHIDA肝胆显像研究[J]. 中华核医学杂志.2001,21(5):288-290.
