作者:广东省人民医院 王淑侠
病史及检查目的:
按照常规检查方法,以心脏占位来诊患者执行低碳水化合物高脂饮食以抑制心肌的生理性FDG摄取。检查前一日连续2餐进食低碳水化合物高脂饮食,基本要求是每餐碳水化合物总量低于5g、含脂肪量>35g。按照广州当地居民的饮食习惯,并经营养师计算后认可,我院常规建议的食谱是:广式清蒸鱼(≥1斤,品种不限,不加酱油,汤汁可淋植物油)、或者:蒸水蛋(≥2个鸡蛋,只加盐调味,可淋油少许)。第2餐高脂饮食后空腹至少4-6小时行PET/CT检查,我院一般安排患者检查前一日午餐及晚餐吃低碳水化合物高脂饮食,隔夜空腹,次日上午PET/CT检查。
在空腹4小后行注射前血糖测量(测量结果:5.0mmol/L);随后静脉注射FDG 15.2mCi;60分钟后使用Siemens Biography 16设备行体部PET/CT扫描;PET扫描结束后即刻行同床位胸部CT增强扫描。CT:我院PET/CT的CT配置为16排,型号为Sensation16;增强CT采集参数:120kV,140mAs,pitch 1.35:1, 层厚5mm;碘对比剂:370 mg碘 /ml,注射量1.0ml/kg,注射速度2.5~4米/秒,高压注射器型号Ulrich REF XD 2060;双期扫描:动脉期:Bolus tracking, 降主动脉内ROI,预设值100Hu,静脉期:对比剂注射后50秒
18F-FDG PET/CT显像结果示:右心房前外缘心包腔内可见一软组织结节影,大小约2.8×3.0×2.8cm,与壁层心包及右心房关系密切,内部密度欠均匀,平扫CT值约42HU,增强扫描早期及晚期病灶周边呈明显强化,CT值约118HU,内见小片状无强化区域,病灶后缘明显强化区域可见FDG摄取明显增高,SUVmax:5.5cm(图2)。心包腔内见弧形液体影,弧形液体影最宽处约3.1cm,心包不均匀增厚,多处增厚心包FDG摄取稍增高,SUVmax:2.2(图3)。心肌整体显影极淡,程度与纵隔血池相同。除心包腔内病灶外,扫描野内其他脏器、组织未见明显异常FDG摄取和/或结构改变。
右心房前外缘心包腔FDG代谢增高软组织结节,部分明显强化,考虑心包或右心房来源恶性肿瘤性病变;心包多处不均匀增厚处FDG代谢略增高,考虑心包内小转移灶可能;心包大量积液。
最终临床诊断:
病例相关知识及解析:
图4 51岁,男性,外院发现心脏占位一个月,PET见心脏、纵隔、右侧颌下多处FDG高代谢病灶
图5,一站式对比增强的PET/CT提示,心包内肿物异常高代谢,位于心包腔内,推挤心房,且有沿心脏房室间隙生长的特点。肿块密度较均匀,均匀强化。纵隔内多组淋巴结肿大且高代谢,密度及强化程度与心包内肿块相似。右颌下淋巴结密度、强化及代谢同纵隔淋巴结(图中未显示)。本病例PET/CT考虑淋巴瘤多部位浸润,建议右颌下淋巴结活检。临床随后取右颌下淋巴结活检,证实为弥漫大B细胞淋巴瘤。化疗后复查,病变完全消退,临床评价CR。
图6 右冠状动脉走行在肿块中但未见压迫和侵犯,形成“血管漂浮征”
图7 心包内的肿物沿房室间隙爬行生长,呈现“见缝就钻”的特性。
图8 男性,62岁,肺腺癌,治疗中,出现心脏症状,连续2次低碳水化合物饮食并空腹4小时以上,PET/CT发现了此前诊断CT遗漏的心包转移。随后临床心包积液涂片发现腺癌细胞。
参考文献:
1.Restrepo CS, Vargas D, Ocazionez D, et al. Primary pericardial tumors. Radiographics. 2013 Oct;33(6):1613-30.
2. Chareonthaitawee P, Beanlands RS, Chen W,et al. Joint SNMMI-ASNC Expert Consensus Document on the Role of 18F-FDG PET/CT in CardiacSarcoid Detection and Therapy Monitoring. J Nucl Med. 2017 Aug;58(8):1341-1353.