（172）库欣综合征继发骨质疏松性骨折全身骨显像一例
2020-07-06
19:31
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作者：宜昌市中心人民医院（三峡大学第一临床医学院） 徐燕 胡涛
病史及检查目的：
患者女性，31岁，因“满月脸、腹围增大、四肢乏力、皮肤紫纹伴腰背疼痛2年余”入院。患者2年余前出现脸型变圆、腹围增大、四肢乏力、腹部皮肤紫纹，并伴腰背部疼痛，实验室检查提示：血K：2.8mmol/L（参考值:3.5-5.3mmol/L)，血Ca：2.05mmol/L（参考值：2.11-2.52mmol/L），血P正常，ALP：110U/L（参考值：42-98U/L）；血清皮质醇8am：351.4ng/ml（参考值：72.6-322.8ng/ml），血ACTH：1.5pg/ml（参考值：6.0-40pg/ml），小剂量及大剂量地塞米松试验未见抑制，肾素、醛固酮、PTH、肿瘤标志物正常；腹部CT提示右侧肾上腺占位性病变（图1）；垂体MR未见明显异常；临床考虑：库欣综合征，右侧肾上腺皮质腺瘤可能。后行右侧肾上腺肿瘤切除术，病理提示：右侧肾上腺皮质腺瘤；术后患者仍感腰背部钝痛，复查实验室检查：血Ca：2.09mmol/L（参考值：2.11-2.52mmol/L），血K、血P、ALP、PTH、肿瘤标志物、血尿M蛋白均未见异常；骨盆CT提示骨质密度减低；胸腰椎MR提示骨质疏松伴多发椎体压缩性骨折；予以补钙及抗骨质疏松治疗后，疼痛可部分好转。为协助骨痛病因诊断行全身骨显像（图2）及局部SPECT/CT显像（图3）。
图1：右侧肾上腺区见一类圆形软组织肿块，大小约：3.4×2.4cm，密度不均，平均CT值22HU，边界较清楚，增强扫描呈较明显不均匀强化，CT值约105Hu，考虑右侧肾上腺占位，腺瘤或癌
图2
图3
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 25mCi 4小时后行全身前、后位平面显像及SPECT/CT局部骨断层显像。影像所见：全身骨骼显像清晰，双侧肋骨可见对称性点状放射性浓聚灶，脊柱多椎体及骨盆可见多发“线样”放射性浓聚，呈“一字征”表现（图2）；局部SPECT/CT断层显像可见肋骨多处、左侧耻骨下支骨皮质形态不规整，部分可见高密度骨痂形成，多椎体可见楔形变（图3），余骨放射性分布未见明确异常。
全身骨显像未见明确恶性病变征象；
脊柱、骨盆及肋骨多处血运代谢增高灶，结合病史，考虑库欣综合征继发骨质疏松性骨折。
病例相关知识及解析：
库欣综合征是机体长期受过量内源性或外源性糖皮质激素作用所表现出的综合征，临床特点为向心性肥胖、满月脸、肌无力、皮肤紫纹、月经稀发、多毛、水肿、血糖异常、低钾血症、高血压及骨质疏松等，其患病率约为每1000万人中390-790人，诊断平均年龄为41.4岁，男女比例1:3。内源性库欣综合征可分为ACTH依赖性（垂体来源库欣病或异位ACTH综合征）、非ACTH依赖性（肾上腺病变所致）两类。其中，原发性肾上腺腺瘤或癌占内源性库欣综合征病因的20%。库欣综合征是继发性骨质疏松症的病因之一。文献报道，库欣综合征患者中，骨量减少和骨质疏松发生率分别为60%-80%和30%-65%，由此导致脆性骨折发生风险增加6.55倍，发生率可高达30%~50%，以胸腰椎压缩性骨折、肋骨骨折最为常见[1-3]。库欣综合征引起骨代谢异常的机制是多方面的。糖皮质激素一方面可抑制成骨细胞的增殖和分裂，诱导细胞凋亡，同时增强破骨细胞活性；另一方面，骨钙蛋白、碱性磷酸酶及I型胶原蛋白等都是骨骼中十分重要的有机成分，过量的糖皮质激素也可以显著降低这些物质的活性；同时，过量的皮质激素也会抑制生长激素、促性腺激素和胰岛素样生长因子等促合成代谢类激素的分泌；另外，高皮质醇状态会抑制小肠和肾小管对钙的重吸收，增加尿钙排出，可以诱发低钙血症及甲状旁腺功能亢进，减少钙在骨髓的沉积；不过糖皮质激素导致的骨质疏松与原发性甲状旁腺亢进所导致的骨质疏松不同，前者对松质骨影响更大，骨代谢属于低转换状态，骨吸收与形成生化指标多正常范围或降低，后者对皮质骨影响更大，骨代谢属于高转换状态，骨吸收与形成生化指标多升高。CT及MRI在评估骨质结构、病变节段，鉴别转移性病变和骨质疏松等方面具有重要价值。全身骨显像是诊断骨骼相关疾病十分敏感的检查方式，可以对全身骨骼做出综合评估，提供病因诊断线索。当骨显像出现骨骼的多发性放射性浓聚灶，自然应首先排除恶性肿瘤相关病变。患者青年女性，无恶性肿瘤病史，肿瘤标志物、血尿M蛋白等均阴性，CT未见肿瘤侵袭导致的骨破坏及软组织肿物征象，考虑恶性病变可能性小。患者骨显像出现肋骨点状放射性浓聚灶、椎体“一字征”等征象，CT见骨质密度减低、多部位骨痂形成，以上均提示存在骨质疏松性骨折，而患者实验室检查结果（血Ca、P、ALP、PTH基本正常）可协助除外原发或继发性甲状旁腺亢进症等疾病继发骨质疏松，再结合既往病史，考虑库欣综合征继发骨质疏松性骨折的诊断。库欣综合征导致的骨质疏松是可逆的[4-6]，治疗需要去除病因并联合应用抗骨质疏松药物。研究显示：对于肾上腺来源的库欣综合征患者，接受肾上腺病变手术治疗后骨密度可逐渐恢复，骨折风险也逐步降低，大多数患者皮质醇水平恢复正常后 12-36 个月，骨密度可恢复正常。
参考文献：
[1] 吴木潮,张少玲,严励,等.库欣综合征患者小剂量与大剂量地塞米松抑制试验之间的关系[J].中华内分泌代谢杂志,2010(8):643-645.
[2] 曹永红,史尔兰,叶军, 等.以全身多发严重骨折为首发表现的亚临床库欣综合征一例[J].中华临床医师杂志（电子版）,2019,13(9):712-713.
[3] 居家宝,张培训.库欣综合征伴多发骨折1例报道及文献回顾[J].实用骨科杂志,2019,25(3):283-285.
[4] 黄晓新,金观桥,苏丹柯.双侧肾上腺多发腺瘤所致库欣综合征1例[J].广西医学,2018,40(9):1105-1106.
[5] 李巧,姚军,吴红花, 等.库欣综合征合并骨质疏松症患者的临床特点及骨密度相关因素分析[J].中国骨质疏松杂志,2018,24(8):1034-1039,1048.
[6] 田丽花,张劼,黄松,等. 25（OH）D3、维生素D受体与糖皮质激素性骨质疏松关系的研究[J]. 中国骨质疏松杂志,2015,(7):769-773.
