作者：首都医科大学附属北京友谊医院 刘志谋 刘洁
病史及检查目的：
患儿女，2.5个月，主因“间歇性、进行性皮肤巩膜黄染2月余”就诊。患儿生后5天开始出现皮肤巩膜黄染，1周后黄染减轻，10天后又进行性加重，大便由黄色转灰白色，尿色黄。查体示皮肤巩膜明显黄染，心肺正常，肝肋下5cm，脾肋下2cm，质中等偏硬，实验室检查：血常规：WBC：9.45×109/L(3.5-9.5×109/L)；RBC:3.33×1012/L(4.3-5.8×109/L)。血生化：谷丙转氨酶：52U/L(9-50U/L)；总胆红素：404.9μmol/L(3-21μmol/L)；直接胆红素：198μmol/L(0-7μmol/L)。腹部B超未见明确胆囊影。临床怀疑新生儿胆道闭锁，现为明确诊断行99mTc-EHIDA肝胆显像。（图1）
图1 99mTc-EHIDA肝胆显像（10min、30min、60min、2h、6h、24h前位平面像）
检查所见：
静脉注射99mTc-EHIDA 5mCi，分别于10min、30min、60min、2h、6h、24h行肝胆前位平面显像。影像所见：10分钟肝脏即显影，显像剂分布均匀，同时双肾及膀胱显影，以后膀胱影逐渐增强。24小时肝影仍较清晰，且胆囊、肠道一直未出现显像剂分布。婴儿肝胆显像24小时内显像剂未能到达肠道，首先考虑胆道闭锁。
患者随后行肝门肠吻合术（Kasai手术），术中胆道探查和造影及术后病理诊断为胆道闭锁。
病例相关知识及解析：
婴儿持续黄疸最常见的病因是婴儿胆道闭锁(biliary atresia，BA)和婴儿肝炎综合征(infant hepatitis syndrome, IHS)。BA为婴儿期少见的一种畸形，以肝内和肝外胆管进行性炎症和纤维性梗阻为特征，导致胆汁淤积及进行性的肝纤维化和肝硬化，其发病原因与胚胎期第 4 ~ 10 周胆管系统发育停顿或紊乱有关，此外也可能与炎症免疫因素或肝外胆管的血液供应障碍有关。胆道闭锁可分为三种类型，I型:胆总管闭锁，约占3%；II型: 肝管闭锁，约占6%；III型:肝门部胆管闭锁，占90%以上。BA的主要临床特征是在生理性黄疸消退后再次出现黄疸。其治疗需尽早手术，重建胆道，恢复胆流，手术的最佳时间为40～60 d，超过12周后胆汁性肝硬化难以逆转，对于未接受手术者，存活时间一般不超过1年。IHS是以黄疸、肝脏及胆道系统病损、肝脏增大、肝功能异常为特征的临床症候群，通常由感染及代谢性疾病所致，其治疗方法为内科对症治疗。由于BA和IHS患儿的临床表现、生化特点等有许多相似之处，临床上往往存在鉴别困难的情况。肝穿刺活组织检查为目前诊断BA 的“金标准”，其灵敏度、特异性及准确性均高达 95％。通过胆道造影及引流也可达到较高的准确性，但上述有创检查在患儿中的应用受限。放射性核素肝胆显像为一种特异性显示肝胆系统功能的检查手段，其原理是显像剂在静脉注射后被肝脏的多角细胞摄取，通过近似于处理胆红素的过程，被迅速分泌到毛细胆管，在胆汁内高度浓聚，然后经肝胆管、胆囊和胆总管排至肠道，而不被肠粘膜所吸收，动态观察显像剂在肝脏的摄取及在肝、胆道、胆囊和肠腔内的排出情况，可了解胆道系统的形态和功能。临床上常用的显像剂是99mTc-EHIDA，99mTc-EHIDA具有肝脏摄取率高、血液清除快、经肾脏排出少、受血清胆红素水平影响小的特点。正常情况下，静脉注射后1-3分钟，肝影清晰，至15-20分钟达到高峰，而后逐渐变淡；5分钟可见左右肝管、肝总管、胆囊管及胆囊依次显影；随后放射性药物被排至肠道，一般不迟于45-60分钟。99mTc-EHIDA肝胆显像因其比较高的灵敏度及无创性，被首选作为BA和IHS的早期鉴别方法，如肠道内出现放射性，即可诊断为IHS。但IHS可引起胆管水肿、胆汁阻塞，使胆道不通，或血高胆红素与EHIDA相互竞争等原因所致肠道内无放射性出现，或者因患儿肝功能差，肝脏摄取显像剂能力下降，平面显像胆道及肠道内放射性分布浅淡或不明显，均可导致假阳性。为了提高99mTc-EHIDA肝胆显像的鉴别诊断价值，可采取苯巴比妥钠介入试验，即口服肝酶诱导剂苯巴比妥进行胆汁促排，1周后再复查肝胆显像，或显像前运用利胆药物预处理的方法，但前者会明显增加患儿住院周期，易延误手术时机，后者也不会使显像的假阳性率明显下降。我们在临床实践中可加做24h延迟显像，若此时肠道内出现放射性分布，则可诊断为IHS；反之，若胆囊和肠道内无放射性分布，则高度怀疑BA可能。值得注意的是，检查过程中一些情况可以造成显像结果的误判：(1) 显像前准备欠佳，患儿显像时下腹部尿液影像常会干扰肠道显像剂分布的判断；(2)患儿肢体注射点或增大的肝脏影像可能被误判为肠道显像剂分布，导致假阴性；(3)患儿禁食时间过长或使用完全静脉营养，含有显像剂的胆汁无法进入充盈的胆囊而造成胆囊不显影，导致假阳性【1】。99mTc-EHIDA肝胆多时相平面显像的基础上联合SPECT/CT断层显像能为诊断提供一定的帮助。SPECT/CT断层显像可以很好地可对平面显像难以鉴别的体表(尿布、尿液、注射点等)影像及体内显像剂分布区(肝、肾、膀胱)重叠影像加以区分，提高诊断准确率。例如，断层显像可帮助鉴别平面显像上区分困难的右肾少量显像剂滞留与肠道内的显像剂滞留，还可以更明确地显示胆囊和肠道内微量的显像剂分布（图2、图3），从而避免误诊。研究显示：6h断层显像诊断BA的价值高于6h平面显像和24h平面显像。因此，对于有条件的单位，推荐诊断BA的检查流程为：注射显像剂后10、30 min和l、2、6 h行平面显像，显像过程中如胆囊或肠道内出现放射性，则检查结束，如胆囊或肠道内未见放射性出现，则行6 h SPECT/CT断层显像【2】。图2. 患儿，男，3个月，平面显像胆囊及肠道内显像剂分布不明确
图3. 与上图为同一患儿，6h断层显像胆囊可见显影（短箭头），肠道内可见少许显像剂分布（长箭头），可排除BA
参考文献：
1、郑文璐,陈跃,黄占文,等. 99Tcm-EHIDA肝胆平面显像联合SPECT显像对婴儿胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别诊断价值，中华核医学与分子影像杂志. 2016, 36(4):296-299
2、杨吉刚,马大庆,李春林,等. 99mTc-依替菲宁注射液肝胆平面和断层显像在胆道闭锁诊断中的价值. 实用儿科临床杂志. 2009, 24(19) ：1504-1505
