作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科、湖北省分子影像重点实验室 胡帆 扈雪晗 邵付强 胡蒙蒙 兰晓莉
病史及检查目的：
患者女，48岁，因“发热、咳嗽、乏力”入院。患者为医务人员并参加新型冠状病毒肺炎（NCP，New Coronavirus Pneumonia）诊疗工作。于2020年1月15日行肺CT及实验室检查。肺CT显示右肺下叶内底段片状网格及磨玻璃影（ground glass opacity，GGO）（图1 A），提示感染性病变可能，病毒性感染待排，建议结合临床及病原学检查。实验室检查显示：白细胞 4.02*109/L（正常值参考范围3.5~9.5*109/L）、淋巴细胞 1.18*109/L（正常值参考范围1.1~3.2*109/L）、超敏C反应蛋白 12.2 g/L（正常值＜8.0 g/L）；呼吸系统病原学检查均为阴性（包括肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇B病毒特异性IgM）。由于1月15日仍处于NCP发生初期，新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测试剂盒不足，且样本需送往湖北省疾控中心统一检测，所需时间较长，因此未能进行核酸检测。该患者抗病毒和抗炎治疗数日后症状未好转，干咳加重，于2020年1月20日行PET/CT检查以排除肿瘤（图2-图3）。
右肺中叶、右肺下叶、左肺下叶外基底段斑片、条片模糊影，放射性分布异常浓聚，SUVmax3.0~9.3（图2，图3 A-C）。纵隔内2R、4R区及右肺门区见淋巴结影，大者0.8×0.4cm，放射性分布浓聚，SUVmax3.6~5.5（图3 D-F）。
对比其前次CT结果，病变范围扩大、病灶增多，考虑为感染性病变，结合病史为病毒性肺炎。
患者于2019年1月21日再次复查实验室检查提示：超敏C反应蛋白17.7g/L，淋巴细0.8*109/L；其后进行2次核酸检测均呈阴性。但结合其接触史、肺CT及实验室检查结果，临床确诊为NCP。按照NCP诊疗方案进行抗病毒、抗感染及支持对症治疗。于2020年2月1日复查肺CT提示：病变范围较前次检查明显缩小（图1 E-H），血常规及超敏C反应蛋白恢复正常，继续治疗5天后出院。
病例相关知识及解析：
2019年12月起，湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎的病例，2020年1月7日，经病毒分型检测为2019-nCoV[1]，主要通过呼吸道飞沫和接触传播，在短时间内在中国其他地区和境外蔓延[2-6]。
NCP患者临床症状主要为发热，伴干咳、乏力等，并逐渐出现气短、呼吸困难。实验室检查白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减低，血清C反应蛋白增高，血沉升高，部分患者肝酶和肌酶升高。目前确诊NCP的金标准是2019-nCoV核酸检测阳性，其特异度较高，但存在假阴性。假阴性的主要原因在于：①核酸采样应用咽拭子取咽后壁分泌物，而肺泡与上呼吸道咽拭子中病毒载量可能存在差异；②尚未建立2019-nCoV核酸检测规范的操作化流程，操作者采样方式、样本储存方式、样本处理方式都会影响检测结果；③目前核酸试剂盒研发时间较短，产品可能不稳定，不同厂家生产的试剂盒质量参差不齐；④最近研究表明2019-nCoV对人体器官的侵害性存在差异。
影像学检查是诊断NCP快捷、方便的手段之一，胸部X线检查对于早期或以GGO改变为主的病变的漏诊率较高。CT的优势在于其空间分辨率较高，可通过后处理技术多平面、多方位显示病灶的细节[7]。基于病理分期的NCP可分为3期：早期、进展期与重症期。其影像学特征以单发或双肺多发、斑片状或节段性GGO为主，多数病灶内纹理呈网格状[7]。早期病变局限，斑片状、亚段或节段性分布为主，病变常于外1/3 肺野、胸膜下分布，表现为单发或多发GGO结节状、斑片或片状影。进展期可见病变进展，病灶增多、范围扩大。重症期表现双肺呈弥漫性病变，严重时呈“白肺”。本例患者CT影像特征从早期到进展期的改变，仅5天时间，病灶数量增多、病变范围扩大。
NCP早期CT表现为单发或多发GGO，这需要与一些表现为GGO的早期肺腺癌相鉴别[8]。有研究者证实早期肺恶性肿瘤的GGO常不伴有FDG摄取，而炎性病变的GGO常伴有FDG摄取[9,10]。本例NCP患者肺CT为节段性GGO影，病灶内纹理呈网格状，与早期腺癌GGO表现特征有差异。病变伴有FDG摄取不均匀增高，可能与病变正处于进展期，病毒在患者体内大量复制，需要消耗大量的能量以及炎性因子活化有关[11]。Karuna M等人在2015年中东冠状病毒肺炎中的研究中发现，进展期患者肺部感染区域亦伴有FDG高摄取[12]，这与我们的结果一致。
该患者纵隔内见高代谢淋巴结，虽然这些淋巴结无明显肿大，但提示淋巴结炎性病变或反应性改变。Chefer S等人在采用18F-FDG PET/CT对中东冠状病毒感染的猕猴模型研究中同样发现猕猴纵隔淋巴结有FDG摄取，摄取程度与肺炎严重程度正相关[13]。
尽管核酸检测是诊断NCP的金标准，但由于其具有一定的假阴性，诊断NCP还需结合患者的影像学检查。目前CT仍为诊断NCP的首选影像学方法，极少有患者需要进行PET/CT检查，仅在疾病早期肺部显示为GGO难于早期腺癌鉴别时，可以应用PET/CT，但是我们仍不推荐PET/CT作为NCP常规影像诊断方法。
1. XuX, Chen P, Wang J, et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoingWuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of humantransmission. SCIENCE CHINA Life Sciences: online January 21,2020
2.WHO. Novel coronavirus – Thailand (ex-China). Jan 14, 2020.
http://www.who.int/csr/don/14-january-2020-novel-coronavirusthailand/en/
3.WHO. Novel coronavirus – Japan (ex-China). Jan 17, 2020.
http://www.who.int/csr/don/17-january-2020-novel-coronavirusjapan-ex-china/en/ (accessed Jan 19, 2020)
4.WHO. Novel coronavirus – Republic of Korea (ex-China). Jan 21, 2020.
http://www.who.int/csr/don/21-january-2020-novelcoronavirus-republic-of-korea-ex-china/en/ (accessed Jan 23, 2020)
5.CDC. First travel-related case of 2019 novel coronavirus detected in UnitedStates. Jan 21, 2020. https://www.cdc.gov/media/
6. LanT, Phan, Thuong V, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of aNovel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. online January 28, 2020.
7. 史河水,韩小雨,樊艳青等，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎临床特征及影像学表现[J/OL].临床放射学杂志:1-8[2020-02-09].
https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002.
Shi HS,Han XY, Fan YQ, et al. Clinical Features and Imaging Features of PneumoniaInfected by New Coronavirus (2019-nCoV) [J/OL].Journal of Clinical Radiology:1-8 [2020-02-09].
https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.002.
8. 张永学，黄钢.核医学. 北京：人民卫生出版社.第三版. 2015.
Zhang YX, Huang G. NuclearMedicine. Beijing: People's Medical Publishing House. Third Edition. 2015.
9. 徐丽云, 褚海青, 李冰等. 18F-PET/CT在肺磨玻璃结节诊断中的应用[J]. 同济大学学报：医学版, 2015(5):61-65.http://doi:10.16118/j.1008-0392.2015.05.013
Xu LY,Chu HQ, Li B, et al. Application of 18F-PET / CT in the diagnosis of groundglass nodules [J]. Journal of Tongji University: Medical Edition, 2015 (5):61-65. http://doi:10.16118/j.1008-0392.2015.05.013
10. ChunEJ, Lee HJ, Kang WJ, et al. Differentiation between malignancy and inflammationin pulmonary ground-glass nodules: The feasibility of integrated 18F-FDGPET/CT[J]. Lung Cancer, 2009, 65(2):180-186.
http://doi:10.1016/j.lungcan.2008.11.015
11. 中华人民共和国国家卫生健康委员会．新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）[EB/OL]．（2020-02-05）[2020-02-06]．
http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
12. Das K M, Lee E Y, Langer R D,et al. Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus: What Does a RadiologistNeed to Know?[J]. American Journal of Roentgenology, 2016, 206(6):1-9.http://doi:10.2214/AJR.15.15363
13. Chefer S, Thomasson D,Seidel J, et al. Modeling [(18)F]-FDG lymphoid tissue kinetics to characterizenonhuman primate immune response to Middle East respiratorysyndrome-coronavirus aerosol challenge. EJNMMI research. 2015;5:65.http://doi:10.1186/s13550-015-0143-x.
