（156）99mTc-MIBI局部平面显像预测骨肉瘤化疗疗效
2020-03-02
15:38
浏览次数：
病史及检查目的：
患者男，13岁，因右大腿疼痛1月，加重伴肿胀10余天就诊。肿瘤标志物及血常规未见异常。查右侧股骨X线片示：右股骨远端占位伴局部病理性骨折，周围软组织肿胀。穿刺病理提示骨肉瘤。为预测及评估化疗疗效，患者分别于化疗开始前2天及化疗结束后5天行99mTc-MIBI局部平面显像（图1和图2）。
图1.化疗前显像及ROI勾画
图2.化疗后显像
检查所见：
化疗前：
静脉注射99mTc-MIBI 20mCi后分别于15min及90min行早期及延迟期局部前位平面显像：早期显像中，右股骨远端可见大量显像剂摄取，延迟显像中放射性分布明显减低；余扫及范围内未见异常放射性分布。
分别勾画肿瘤部位及健侧本底的感兴趣区（ROI），根据公式计算：
早期肿瘤靶本比值（T/B）：2.80
延迟期肿瘤靶本比值（T/B）：1.78
肿瘤洗出率：36.4%（参考值25%）
化疗后：
静脉注射99mTc-MIBI 20mCi后分别于15min及90min行早期及延迟期局部前位平面显像：早期显像中，右股骨远端可见大量显像剂摄取，延迟显像中放射性分布明显减低；余扫及范围内未见异常放射性分布。对比化疗前早期显像，肿瘤部位显像剂分布仅略有减低。
分别勾画肿瘤部位及健侧本底的ROI，根据公式计算：
早期肿瘤靶本比值（T/B）：2.41
延迟期肿瘤靶本比值（T/B）：1.81
化疗前后早期显像肿瘤T/B变化率：13.9%（参考值38.1%）
检查意见：
1.骨肉瘤化疗前，肿瘤部位显像剂洗脱明显（预示化疗疗效不佳）；2.骨肉瘤化疗后，肿瘤代谢活性略受抑（提示化疗疗效不佳）。
随访资料：
化疗结束后2周，患者行右侧股骨瘤段切除+人工假体置换术，术后肿瘤标本见残存较多的肿瘤组织及肿瘤细胞（图3和图4），肿瘤坏死率为79.8%。患者术后4个月出现骨转移及肺转移。
图3. 肿瘤大体标本
图4.肿瘤HE切片
病例相关知识解析：
骨肉瘤是我国最常见的原发恶性骨肿瘤，通常发生于青少年人群，以长骨干骺端多见，疼痛、肿胀和运动障碍是其主要症状。以往单纯采用手术的方式，患者的5年生存率仅为20%～30%。新辅助化疗方法的引入，不仅增加了患者保留肢体功能的机会，也使5年生存率提高到了65%～70%，现已成为骨肉瘤治疗的标准疗法。新辅助化疗引入骨肉瘤的治疗提高了患者的生存率，但仍有30%-40%的患者发生局部复发或转移，这与肿瘤化疗效果不佳有关。研究发现，肿瘤对化疗的响应情况与患者的预后密切相关，及时的化疗监测对选择合理的治疗方案及患者的预后评估具有重要意义。目前临床以化疗后手术切除的肿瘤组织坏死率作为评价肿瘤化疗响应的“金标准”，即化疗后肿瘤坏死率≥90％提示化疗响应良好，肿瘤坏死率＜90％提示化疗响应不佳，且有文献表明化疗后肿瘤坏死率≥90％的患者其五年生存率明显高于肿瘤坏死率＜90％的患者。但此方法操作繁琐，不能实时观察，也不适用于非手术治疗患者。 99mTc-MIBI是一种单光子亲肿瘤显像剂，可以通过跨膜电位扩散进入细胞并在线粒体内聚集，恶性肿瘤细胞代谢旺盛，线粒体丰富，会表现出对其高度摄取。化疗后肿瘤代谢活性受抑制，则摄取减低。因此可以根据化疗前、后肿瘤99mTc-MIBI摄取变化率评估化疗疗效。另一方面，肿瘤化疗响应不佳往往与肿瘤细胞多药耐药基因(multidrug resistance gene-1，MDR-1)编码的磷酸化糖蛋白糖蛋白(P-glycoprotein，Pgp )、多药耐药相关蛋白(Multidrug Resistance-associated Protein, MRP)等过度表达相关。Pgp及MRP可将化疗药物转运出肿瘤细胞，从而降低化疗效果。而MIBI同样也可作为底物被转运出肿瘤细胞，因此根据早期和延迟期显像中肿瘤对MIBI的洗出情况可以预测肿瘤化疗疗效，反映在99mTc-MIBI显像中表现为肿瘤对显像剂的洗出加快。故对于骨肉瘤患者，化疗前可以通过肿瘤对MIBI的洗出情况来预测化疗疗效，化疗后可以通过肿瘤MIBI摄取的变化情况来评估化疗疗效。骨肉瘤99mTc-MIBI显像的具体操作方法：静脉注射99mTc-MIBI 20mCi（成人: 20mCi；儿童: 0.25mCi/kg）后分别于15min及90min行早期及延迟期局部前位平面显像，采集范围包全肿瘤部位，使其及其对应健侧部位位于探头视野中央。勾画肿瘤部位的ROI，记录其内的平均计数；在健侧相同的部位勾画同样大小的ROI作为本底，记录其内的平均计数。根据以下公式可以计算化疗前肿瘤洗出率及化疗前后肿瘤MIBI摄取变化率。肿瘤靶/本比值（T/B）=肿瘤ROI计数/本底ROI计数肿瘤洗出率(%)=(T/B15min-T/B90min) / T/B15min×100；化疗前后肿瘤靶/本比值变化率（%）= (化疗前T/B-化疗后T/B) / 化疗前T/B×100。北京大学人民医院核医学科分析了30例骨肉瘤患者化疗前后的99mTc-MIBI显像[1]。研究结果显示，若将化疗前肿瘤MIBI洗出率≤25%作为化疗响应的标准，则其预测灵敏度、特异度和准确性分别为100.0%、91.7%和95.8%；若将化疗后肿瘤MIBI摄取变化率≥38.1%作为肿瘤化疗响应良好的指标，其灵敏度、特异度和准确性分别为91.7%，94.4%和93.3%。两种方法的判断结果之间符合率高达90%。肿瘤MIBI摄取变化率≥38.1%或肿瘤MIBI洗出率≤25%的患者其无进展生存率明显高于MIBI摄取变化率＜38.1%及肿瘤MIBI洗出率＞25%的患者。本病例中，患者化疗前99mTc-MIBI显像中，显像剂洗出明显，洗出率为36.4%，预示着患者化疗疗效欠佳；在化疗后显像中，肿瘤MIBI摄取情况较前仅略有减低，同样提示化疗疗效不佳。化疗前及化疗后的显像结果均提示该患者化疗效果不佳，这在之后的临床随访中也得到了证实。补充病例（图5）：患者女性，7岁，左股骨远端骨肉瘤。化疗前MIBI显像中，肿瘤早期显像(T/B=3.22)和延迟期显像(T/B=2.76)摄取MIBI增高，MIBI洗出率为14.3%。化疗后MIBI显像中，病灶显像剂摄取明显减低(早期T/B=1.93，延迟期T/B=1.79)，早期肿瘤T/B变化率为40.1%。手术切除的肿瘤大体标本中可见大量脂肪组织，HE染色切片中仅见散在肿瘤细胞。术后病理坏死率为91.9%。该患者术后随访2年，一般状况良好，未见肿瘤复发及转移征象。
无论是单独化疗前的MIBI显像，还是化疗前、后两次显像，均可用于骨肉瘤新辅助化疗疗效的评估。该方法简单、易行，可作为评价肿瘤坏死率的一种替代检查方法，为临床评估骨肉瘤患者化疗疗效提供一种新的方法和思路。
[1] Wu C, Wang Q, Li Y. Prediction and evaluation of neoadjuvant chemotherapy using the dual mechanisms of (99m)Tc-MIBI scintigraphy in patients with osteosarcoma[J]. J BoneOncol,2019,17:100250.
