作者：北京大学人民医院核医学科 李原 王茜
病史及检查目的：
患者为53岁男性，7年前因晕厥查holter提示“窦性停搏1-3s”，行永久型起搏器植入；2个月前患者出现发热伴寒战，体温最高39.5℃，门诊予抗感染治疗效果不佳；1周前入院行经食道超声心动检查发现右心房导线上赘生物形成，临床疑诊起搏器植入相关感染。进一步行FDG PET/CT显像以明确诊断（图1，图2）。
图1.
图2.
检查所见：
18F-FDG PET/CT显像结果示:胸壁囊袋区域可见高密度植入装置影，周围区域未见明显异常FDG摄取；右心房、右心室可见沿肌壁走行分布的弥漫性放射性浓聚；导线走行区域亦可见点状放射性浓聚影（SUVmax：2.6）；左肺内见多发模糊斑片影、实变影及索条影，呈不同程度FDG摄取增高表现（SUVmax分布在3.1～4.6），同时见左侧胸腔少量积液；左肺门可见多发FDG摄取增高的淋巴结影（SUVmax：3.6），呈长椭圆形，短径分布在0.5～0.8cm。脾脏FDG摄取略高于肝脏（SUVmax：2.7），富含红骨髓区域骨骼亦呈FDG摄取弥漫性增高（SUVmax：3.3），平扫CT均未见明确异常结构改变。扫描野内其他脏器组织未见异常FDG摄取或结构改变。
检查意见：
起搏器植入术后，右心房室及导线走行区FDG代谢增高灶考虑感染性心内膜炎；左肺内多发感染，左侧胸腔积液，肺门淋巴结反应性增生；脾脏及骨髓FDG代谢弥漫增高，考虑血行感染所致可能性大，建议进一步病原学检查。
随访及最终临床诊断：
患者行起搏器拔除术，行导线附着物培养及血培养，提示人葡萄球菌阳性。根据药敏试验结果使用万古霉素抗感染治疗1周后患者体温降至正常。2周后再次行起搏器植入。
病例相关知识及解析：
近年来，治疗心血管病的体内植入装置的应用逐渐增多，包括起搏器、植入型心律转复除颤器、植入式Holter等，其中以起搏器的临床应用最为常见。临床研究发现，近10～20年来与心律植入装置相关的感染发生率有所增加，且随植入电极导线装置的增加，感染性心内膜炎的发生率相对增加更显著。心律植入装置感染可导致患者死亡风险明显提高，其中感染性心内膜炎是最严重的并发症。根据美国心脏协会（AHA）及国内诊疗指南[1-2]，感染性心内膜炎的诊断有赖于临床症状、病原学（血/组织培养发现致病菌）及超声心动检查（发现导线走行区赘生物）等多项指标的综合判断[3]。但血培养阴性或超声心动阴性并不能完全除外感染性心内膜炎，超声心动时有假阳性发生，即便检出赘生物，也不能鉴别细菌栓子与血栓等[4]。另一方面，尽管对于起搏器置入后出现不明原因发热者应首先考虑并发细菌性心内膜炎的情况，但其他非植入装置相关感染、恶性肿瘤及风湿免疫系统疾病等亦可能为发热病因[5]。FDG PET/CT显像可以显示和定位感染性病变，同时也可以检出或排除恶性肿瘤，这些都为病因学诊断提供了依据，因此，对于有心律植入装置的发热患者的病因诊断具有独特的优势。
本例起搏器植入后并发感染性心内膜炎的患者在FDG PET/CT上显示出其特征性影像表现，即见沿左、右心房和右心室肌壁走行分布的弥漫性FDG高摄取，但部分患者可表现不均匀性或局灶性放射性浓聚[4]，这种异常摄取为局部炎性细胞摄取显像剂所致，反映感染性心内膜炎的病理特性，而正常状态下通常是看不到心房摄取的。此外，超声心动所发现的赘生物若摄取FDG也是感染性心内膜性的表现，但阳性率较低，可能与病灶体积、心脏舒缩运动及设备分辨率影响有关。对于起搏器置入术后出现长期发热的患者，若发现上述任何一种异常表现时，均应考虑存在感染性心内膜炎。值得注意的是，尽管PET显像中一般看不到心房对FDG的摄取，但由于心肌对FDG的高摄取时可能使心房的异常摄取被忽略，因此采用抑制心脏生理性摄取的技术手段可能有助于感染病灶的检出，如检查前食用高脂低碳水化合物饮食。
FDG PET/CT不仅可帮助检出和定位起搏器植入相关感染，同时还可以帮助鉴别其他导致发热的病因，如其他部位的感染、恶性肿瘤及结缔组织病等，这对于心律植入装置植入后出现发热患者的鉴别诊断意义重大，因为患者的发热若与起搏装置植入无关，冒然地行导线拔除术，不仅对病情的控制无效，还可能导致一系列严重的并发症，如心肌撕裂、血管撕裂、肺栓塞及术后感染等。由此可见，对于此类患者行FDG PET/CT检查的意义更多地在于帮助确立病因学诊断，因此显像的具体操作流程及诊断方法应参考FDG PET/CT感染和炎症临床应用专家共识[6]，进行大视野成像，以帮助排查心脏以外区域病灶，若发现患者的发热并非心律植入装置感染所致，不仅可使患者得到及时合理的治疗，还可使患者避免高风险的导线拔除手术（图3）。
图3.一位86岁女性患者，因起搏器置入术后出现反复发热而怀疑并发感染，行FDG PET/CT检查。检查结果示：起搏器走行区未见明显异常，而全身见多发反应性增生淋巴结，同时见胃壁弥漫性FDG摄取增高，无占位征象，双侧胸腔积液，考虑为胃炎合并全身血行感染。随后临床进一步行胃镜检查，排除了恶性病变；同时淋巴结活检病理报告为反应性增生。
参考文献：
[1] 中国生物医学工程学会心律分会. 心律植入装置感染与处理的中国专家共识2013.临床心电学杂志. 2013; 22(4): 241-253.
[2] Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010; 121(3):458-477.
[3] Li JS, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modification for the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 633–638.
[4] 李原, 王茜, 王龙. 18F-FDG PET/CT在疑诊起搏器置入相关感染的定位及病因学诊断中的应用. 中华核医学与分子影像杂志. 2017; 37(5):284-288.
[5] Wang Q, Li YM, Li Y, et al. 18F-FDG PET/CT in fever of unknown origin and inflammation of unknown origin: a Chinese multi-center study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(1):159-165.
[6] Li Y, Wang Q, Wang X, et al. Expert Consensus on clinical application of FDG PET/CT in infection and inflammation. Ann Nucl Med.2020 May;34(5):369-376.
