（189）多发性骨髓瘤的骨显像与FDG PET/CT显像
2020-11-09
20:32
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作者：北京大学人民医院 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者男性，49岁，因“腰痛2月余，加重1周”就诊。患者2月余前搬重物后出现腰痛，间断理疗未见明显好转，1周前腰痛加重，伴双下肢行走无力，同时出现胸背部等多部位疼痛。既往无明确恶性肿瘤病史，发现多囊肾30余年。腰椎X线片提示腰椎骨质疏松，T11、L1、L2及L4椎体变扁（图1）。血常规：RBC 3.00×1012/L（参考值4.3～5.8×1012/L），HGB 93g/L（参考值130～175g/L）；血生化：Ca 2.79mmol/L(参考值2.2～2.65 mmol/L)，肌酐177umol/L（参考值59～104umol/L）；肿瘤标志物：CEA、AFP、CA19-9、Cyfra21-1、NSE、ProGRP和PSA均阴性。为除外骨骼恶性病变行99mTc-MDP全身骨显像检查（图2）。
图1. 患者腰椎正侧位X线
图2.患者的全身骨显像图像
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像，结果提示：全身骨骼显像清晰，脊柱多个椎体可见条状放射性浓聚，呈“一字征”表现；双侧肋骨可见多发垂直于肋骨走行的点状或短线状放射性浓聚影。双肾显影外形增大，形态不规则，实质内可见多发稀疏缺损区，可符合多囊肾表现。
检查意见：
脊柱及肋骨多发骨血运代谢增强灶，结合临床考虑多发性骨髓瘤可能性大。
最终临床诊断及随访：
患者随后进一步完善检查示血M蛋白阳性，为IgAκ型；骨髓涂片：骨髓增生Ⅲ级，幼稚浆细胞占49%；骨髓免疫分型示CD38st+CD138+浆细胞占14.25%，表达CD45、CD38、CD138、cKappa、CXCR4，不表达CD19、CD56、CD200、CD9、CD20等，为异常克隆性浆细胞。髂后上棘穿刺病理示：骨梁间可见骨髓组织，其间可见灶片状淋巴样细胞，细胞中等大小，细胞核偏位，免疫组化染色结果：CD3（-），CD20（-），PAX-5（局灶+），CD138（+），MUM1（+），Kappa（+），Lambda（-），Ki-67（20%+），符合浆细胞瘤。最终临床诊断：多发性骨髓瘤（IgAκ型，IIIB/II期）
病例相关知识与解析：
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，占所有恶性肿瘤的1%，占血液系统肿瘤的10～20%，国内发病率为1/10万，男女性别比为2.4:1，好发于中老年，中位发病年龄为57.5岁，目前尚无法治愈。MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤表现，即"CRAB"症状——血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)和骨骼病变(bone disease)，以及淀粉样变性导致的靶器官损害等相关表现。临床上根据患者有无症状及终末器官受损情况将MM分成活动型MM和冒烟型MM两大类；又根据免疫球蛋白类型分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型（又分为κ型和λ型）、双克隆型和不分泌型。对于活动性骨髓瘤患者在明确诊断和分型后需按照传统的Duries-Salmon（DS）分期体系、国际分期体系（ISS）和修订的国际分期体系（R-ISS）进行分期[1]，并确立相应的治疗方案。在MM诊断与分期中，影像检查的价值在于对MM的骨病进行评估。MM骨病是本病的特征性临床表现之一，其发病机制为骨髓瘤细胞释放成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡，继而出现全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。病变常累及中轴骨，四肢长骨以股骨和肱骨多见，患者可出现骨痛和多种骨损伤并发症[2]。在多种影像学检查中，X光检查被常规用于评估MM骨病，MM骨病通常表现为骨质疏松、局部穿凿样溶骨性改变和/或病理性骨折。由于X线片只能检出骨含量减少30～40%以上的病变，因此为更早期发现病变推荐低剂量CT作为评估的方法。MRI具有较高的组织分辨率，能发现MM的骨髓浸润（特别是椎体的弥漫性病变累及），在判断可疑溶骨或骨质疏松的部位有无骨髓瘤浸润方面也具有优势。虽然全身骨显像在多种骨病变的诊断中具有优势，但并未被推荐用于MM骨病变的评估，原因在于99mTc-MDP骨显像的原理是基于磷酸盐类物质与羟基磷灰石晶体的离子交换和化学吸附，对于MM骨病的虫噬样溶骨性病灶，当病变周围的成骨反应活跃时可表现为“阳性”，而当病变以急性溶骨性改变为主时，微小的示踪剂摄取减低区却难以被显示，从而表现为“假阴性”。然而，实际临床中有1/2～2/3的MM患者最初因骨痛就诊而被送检骨显像，其主要目的是为了排除骨转移瘤，而对于我们来说，了解MM骨病的骨显像表现至少可为鉴别诊断提供参考。骨显像中MM的典型表现为全身骨骼示踪剂摄取普遍减低，脊柱及肋骨可见多发踪剂摄取增高灶，其中椎体病灶呈“一字型”浓聚，肋骨病灶呈点状或与肋骨走行垂直的短条状浓聚，这些表现实际上反应的是MM骨病所致的病理性骨质疏松和在此基础上继发的病理性骨折；此外，当肾功能损伤时，骨显像中可见双肾示踪剂分布弥漫性增高。由此可见，骨显像中MM骨病在病灶分布及形态改变上是不同于骨转移瘤的（多发、无规律、形态各异的示踪剂浓聚灶）。但需注意的是，上述典型的MM骨显像却不易与单纯的骨质疏松性骨折相鉴别，因此见到此种影像表现时需注意结合临床资料进行综合分析。本例患者的骨显像显示出MM和严重骨质疏松症共有特征，但因患者不具有原发/继发骨质疏松症的高危因素，而实验室检查却提示患者有贫血、血钙升高及肾功能受损征象，故影像诊断应将MM作为首先考虑；而另一方面需要注意的是，尽管其骨显像表现与骨质疏松性骨折类似，但诊断骨质疏松性骨折需建立在除外MM的前提下。近年来随着FDG PET/CT肿瘤学应用的普及，其在骨髓瘤中的应用也逐渐增多，CT与FDG PET的结合，不仅能发现小的溶骨性病灶，还能发现骨破坏出现之前存在的骨髓内克隆性浆细胞的聚集以及髓外软组织侵犯，因此目前国内、外一些指南将其推荐用于MM的诊疗评估[3]。骨髓瘤在FDG PET/CT上通常表现为全身多发、弥漫性骨破坏，并伴有FDG摄取增高。在PET影像中FDG高摄取的病变组织又可表现出不同的分布类型，包括骨髓弥漫摄取增高、骨和/或髓外软组织局限摄取增高或混合型摄取增高（图3），这对MM病变累及范围的评估可提供更加灵敏的诊断信息。一些MM患者在骨显像中无明显阳性所见或仅在继发病理性骨折的区域出现局限性放射性浓聚，而在PET/CT中却可显示出骨骼弥漫性受累征象（图4）。另一方面，FDG PET/CT对于MM出现的髓外浆细胞瘤的情况也具有较高的诊断价值，而MM的骨髓外浸润的发现往往提示患者预后不良。然而，人们在临床实践中也观察到一种现象，即约11%的MM患者的FDG显像呈假阴性，这可能与病灶微小、克隆性浆细胞增殖比率较低或己糖激酶缺乏等原因相关[4]。对于这类患者，PET/CT的诊断价值则更多地体现在通过同机低剂量CT明确有无溶骨性骨质破坏来帮助确立诊断和进行DS分期。
图3. 骨髓瘤患者病灶FDG分布形式
图4.同一MM患者的骨显像与FDG PET/CT图像
参考文献
1. 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订). 中华内科杂志, 2017, 56(11): 866-870.
2. 中华医学会血液学分会. 多发性骨髓瘤骨病诊治指南. 中华血液学杂志, 2011, 32(10): 721-723.
3. Cavo M, Terpos E, Nanni C, et al. Role of (18)F-FDG PET/CT in the diagnosis and management of multiple myeloma and other plasma cell disorders: a consensus statement by the International Myeloma Working Group. Lancet Oncol, 2017, 18(4): e206-e217.
4. Rasche L, Angtuaco E, Mcdonald JE, et al. Low expression of hexokinase-2 is associated with false-negative FDG-positron emission tomography in multiple myeloma. Blood, 2017, 130(1): 30-34.
