作者：北京友谊医院 刘洁 杨吉刚
病史及检查目的：
患者女性，49岁，主因“腹膜透析12月，咳嗽、胸闷2月”就诊。患者1年前因慢性肾功能不全尿毒症开始行间歇性腹膜透析治疗。2月前患者出现咳嗽、胸闷，行胸部X线检查提示“右侧中等量胸腔积液，右肺下叶膨胀不全可能大”，临床怀疑腹膜透析合并胸腹腔瘘可能，为明确胸腔积液是否来源于腹膜透析液渗漏，行放射性核素99mTc-DTPA腹腔显像（图1）。
图1 腹膜透析患者99mTc-DTPA腹腔显像
检查方法及检查所见：
检查前2天避免应用造影剂。检查当日放空腹腔内残留腹膜透析液，将5mCi 99mTc-DTPA与腹膜透析液充分混合后，经腹膜透析管注入腹膜腔，注入后1h、2h、3h、4h行胸腹部前位、后位静态采集，结果如下：1h时，右侧胸部可见少量示踪剂分布；随时间延长，右侧胸部示踪剂分布逐渐增多。
检查意见：
右侧胸部可见示踪剂分布，且随着时间延长，示踪剂分布逐渐增多，考虑存在腹膜透析液渗漏至右侧胸腔。
临床随访：
患者改行血液透析治疗，咳嗽、胸闷症状明显好转，2月后复查胸部CT，提示右侧胸腔积液消失，4月后行肾移植手术。
病例相关知识及解析：
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是慢性终末期肾病患者的有效肾脏功能替代治疗方法之一，相比血液透析，它存在诸多优点，如对血液动力学影响小、可保存残余肾功能、费用相对低，而且简便易行、疗效确切，又可居家进行治疗，因此是早期透析治疗的最佳选择。但随着PD的广泛开展, PD 的一些并发症也不断出现，其中胸腹瘘是其少见但有潜在巨大风险的并发症之一。Edwards和Unger于1967年首次报道了PD相关性胸腹瘘，成人发生率1.6％～6％，好发于女性，88％出现在右侧。一般认为，胸腹瘘产生的原因主要由于以下2个方面：（1）膈肌部分缺陷：分为先天性和后天性两种。先天性膈肌缺陷的产生与横膈胸膜发育异常，存在缺损或裂孔有关，而这种缺陷在膈肌上有1～7个位点，且多存在于右侧膈肌，造成胸腹腔连通，常于开始PD即发生大量胸水，因左侧膈肌由心包覆盖，故胸水多发生于右侧；后天性膈肌缺陷多为横隔胸膜存在薄弱区域，PD治疗后长期腹腔内压力增高导致薄弱的横膈膜破裂，随后出现胸水，多在腹透数月甚至数年后发生。文献报道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血症、容量负荷均可加重膈肌结构缺陷，促进胸腹瘘的发生。女性胸腹瘘的发病率高于男性的原因可能与女性膈肌本身较为薄弱有关，同时肥胖女性往往较男性更容易出现膈肌裂孔处的病变，如裂孔疝等。（2）淋巴回流障碍：淋巴系统过载导致淋巴引流障碍，即腹内压增高，使腹透液经膈淋巴管进入胸腔产生胸腔积液。腹膜透析患者如出现不同程度的呼吸困难，查体闻及呼吸音减低，胸部X线平片或 CT提示出现胸腔积液，同时伴有腹膜透析超滤量减少时，应考虑胸腹瘘的发生，同时应注意排除因透析不充分或感染、肿瘤等原因导致的胸腔积液。临床采用的诊断胸腹瘘的方法包括：胸腔积液的生化检查、腹腔内注入亚甲蓝、CT腹腔造影及放射性核素显像检查。一般认为，透析液含有较高浓度的葡萄糖，如果渗漏入胸腔，则出现胸腔穿刺液葡萄糖浓度明显高于血糖值。因此，有学者采用胸腔积液生化检查中的葡萄糖值作为诊断胸腹瘘的依据，但对具体标准未达成一致，而且因胸腔积液葡萄糖浓度影响因素较多，也被质疑其作为诊断依据的精确性。腹腔内亚甲蓝注入法指在腹透管内注入一定剂量的亚甲蓝，留腹数小时后观察胸腔引流液颜色，如为蓝色或淡蓝色，则可诊断胸腹瘘。但患者注入亚甲蓝后常出现明显腹痛不适，部分患者甚至会出现亚甲蓝诱导的化学性腹膜炎，而且如果瘘口较小，亚甲蓝短期内进入胸腔的量少，胸水蓝色并不明显。CT腹腔造影是将混合造影剂的腹透液注入腹腔，在一定时间后采集图像，存在胸腹瘘时可观察到胸腔积液增强。CT腹腔造影不仅可协助诊断小的渗漏、黏连、分隔、腹腔脓肿和假性囊肿，而且可帮助定位渗漏位置，准确性高，但也有一定的局限性，其敏感性仅有33%，且需要多层面呈像能力，碘造影剂也可能导致过敏反应，且对残余肾功能可能有损害【1-2】。放射性核素腹腔显像灵敏度高，特异性强，安全无创，操作简单，且可同时用于诊断腹股沟疝、腹壁疝等其他并发症，近年来逐渐被推广使用，可作为怀疑PD患者合并胸腹腔漏的首选检查。放射性核素锝（99mTc）标记的聚合大颗粒白蛋白（MAA）、硫胶体或喷替酸盐（DTPA）是常用的显像剂，具体显像方法可参考本平台169号病例。将上述显像剂注入腹腔，在体外用𝛾相机或单光子发射型计算机断层扫描仪（SPECT）进行核素扫描，可观察到放射性核素在胸腔内的积聚，从而诊断胸腹瘘。文献报道，核素显像还可在鉴别胸腹瘘发生的原因时提供帮助。若在短时间内（几分钟到十几分钟）胸腔即出现异常放射性浓聚，膈肌存在异常交通口的可能性较大；若短时间内即使通过改变体位亦难见胸腔异常放射性浓聚，延迟显像后，胸腔才逐渐出现放射性分布，应高度怀疑胸腹瘘为淋巴引流障碍所致【3】。SPECT/CT将SPECT 与 X 线计算机断层显像相结合，同时获得解剖学信息，可以协助更快速地诊断，并且有助于定位瘘口的位置。除PD患者外，其他疾病合并腹腔积液、胸腔积液时，也要想到胸腹瘘的可能，如肝硬化（图2）。在一些少见病例中，当腹腔积液通过胸腹连通进入胸腔的速度与腹水产生的速度大致相同时，可以仅表现为胸腔积液，而无或仅有少量腹水【3】。
图2 肝硬化合并胸腹瘘患者的放射性核素腹腔显像
PD患者一旦发生胸腹瘘，除可导致透析效果下降外，若病情进展快速，出现大量胸腔积液或液体潴留时，有可能影响心肺功能，甚至危及生命，因此胸腹瘘的及时诊断和治疗显得格外重要。放射性核素腹腔显像作为一种无创、灵敏度高的检查方法，能早期、准确诊断胸腹瘘，对透析患者进一步治疗提供帮助。
1. 黄伟明,许玉峰,杨志凯,等. 腹膜透析并发胸腹瘘的诊断和胸腔镜治疗[J],中华医学杂志. 2018, 98(3):213-216.
2. 田秀娟,赵丽娟,何丽洁. 腹膜透析并发胸腹瘘的诊治进展[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志，2O17,26（1）:81- 84.
3. Daly JJ, Potts JM, Gordon L, et al. Scintigraphic diagnosis of peritoneo-pleural communication in the absence of ascites[J]. Clin Nucl Med. 1994,19(10):892-894.
