作者：赤峰市医院核医学科 张鹏博 罗晓燕 张伟 北医三院核医学科 赵梅莘
病史及检查目的：
患者男性，66岁，主因“腰痛、间断发热3月”就诊。患者3月前无明显诱因出现腰痛，伴发热，体温波动于37.5℃~39.6℃之间，当地医院诊断为“腰间盘突出”，并对症治疗1个月，腰痛及发热症状缓解不明显。腰椎MRI检查提示：T10、T11、L2椎体病灶，考虑多发转移瘤。既往史：20年前外伤后右侧肋骨骨折；双肩关节疼痛4年，程度基本无变化，未诊治；1年前因发热曾于当地疾控中心诊断“布病”，并应用抗布病治疗1疗程，体温正常后未再诊治，当时除发热外无其他症状。个人史：家中饲养牛、羊牲畜多年。为除外恶性病变行18F-FDG PET/CT检查（图1-图5）。
图1
图2 L3椎体骨质破坏、L2/L3椎间隙变窄
图3 L2、L3椎体周围软组织受累
图4 L2、L3骨质破坏连续层面
图5 双肩关节周围软组织FDG摄取增高
检查所见：
L2、L3椎体及L3椎体两侧附件可见多发溶骨性骨质破坏，边缘可见骨质硬化，累及L2/L3相邻关节面，L2/L3椎间隙明显变窄；病灶周围软组织肿胀，累及双侧腰大肌；以上伴FDG摄取增高（SUVmax:11.0）。双肩关节周围软组织FDG摄取增高，以左侧为著（SUVmax:10.0），相应部位CT未见明确骨质破坏。右第3前肋骨FDG摄取增高（SUVmax:2.8），相应部位CT可见局部骨皮质欠规整。双侧锁骨上、纵隔、肺门多发小淋巴结，部分可见钙化，部分FDG摄取增高（SUVmax：6.6）。余其他部位未见明显异常。
检查意见：
1.L2、L3椎体骨质破坏及周围软组织肿胀，伴FDG代谢增高，考虑布氏杆菌脊柱炎可能大。2.右侧第3前肋FDG代谢增高灶考虑外伤后改变，双侧肩关节周围FDG代谢增高考虑非特异性炎性病变。3.双侧锁骨上、纵隔、肺门淋巴结，部分FDG代谢增高，考虑反应性增生可能，不排除部分合并布病炎症累及。病人于当地疾控中心复查布病相关实验室检查阳性，确诊布鲁氏菌病。抗布病治疗2月后，体温正常，腰痛症状明显好转。
病例相关知识及解析：
布鲁氏菌病是全世界最普遍的人畜共患病之一，人类通过接触感染动物（牛、羊、猪或其他动物）的体液或摄入被病菌污染的食物（如未经巴氏消毒的奶和奶酪）而被感染。本病不产生永久免疫，病后再感染者亦不少见。相关流行病学资料可参见平台55号病例。布氏杆菌感染机体潜伏期为1-6周，细菌在此期间被吞噬成为胞内菌，存活的细菌随吞噬细胞进入局部淋巴结，根据人体免疫力和病原菌毒力程度不同，有些细菌被消灭或在淋巴结中生长繁殖并形成感染灶。当增殖到一定数量，突破淋巴结侵入血流，患者出现发热。随后细菌进入多种脏器细胞，如:肝脏、脾脏、骨髓和淋巴结等，发热逐渐消退。当在细胞内繁殖的细菌再度入血，又出现菌血症而导致体温上升。这种反复引起菌血症、毒血症，使患者呈波浪式不规则发热，临床上常称布氏杆菌病为波浪热。临床症状在急性期可出现发热、盗汗、头痛、全身乏力等流感样症状，易转为慢性，可出现肝脾肿大、关节肌肉疼痛及骨关节器质性损害，复发率比较高。本病可侵犯任意器官系统，泌尿生殖系统、消化道、肺是较常见累及的器官。本平台55号病例就是布鲁氏菌病累及肺的病例。骨关节也是常见受累部位，约90%以上的患者有关节病变，以骶髂关节和下肢大关节最为多见。脊柱受累多发生于年龄较大或者病程较长的患者[1, 2]，以腰椎受累最多见。布氏杆菌脊柱炎CT主要有以下表现：①椎体改变：骨破坏多为直径不超过1cm 的多发、类圆形低密度灶，破坏灶边缘有明显不同程度的增生、硬化带，多分布在椎体边缘；邻近椎体密度普遍增高；无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变: 椎间盘破坏，骨关节面增生硬化。③椎旁软组织改变:可发生椎旁、硬膜外[3]和腰肌脓肿，脓肿一般较局限，周围脂肪间隙清楚，无脓肿流注直接征象。④骨膜改变: 椎体骨膜肥厚，由中间向两侧膨出，使椎体呈斑驳样不均匀密度增高。⑤韧带改变: 可见前纵韧带、棘间韧带钙化[4]。从影像上，本病应注意与脊柱结核鉴别，有文献报道二者在影像学表现上存在一定差异，如布氏杆菌脊柱炎骨质破坏相对较轻，破坏部位仅限于椎体边缘，更易于破坏椎小关节，椎体不易出现楔形变，骨质增生硬化更明显，死骨少见，椎间隙消失罕见，更易出现椎体韧带钙化等[5]，但有时影像表现并不特异，需结合详细的流行病学调查、临床病史及其他辅助检查结果。布鲁氏菌病的实验室诊断包括病原培养和血清学检查。理想情况下，根据血液或其它部位的病原培养结果可确诊布鲁氏菌病。血清学检查包括试管凝集试验和酶联免疫吸附实验。治疗上，对于伴发脊柱炎的成年患者，建议采用多西环素联合链霉素治疗。本患者有明确的牲畜接触史和1年的可疑布病病史，以发热为首发表现，在初治有效之后自行停药，此后出现腰痛及再次发热，均为布病最常见的症状，病程呈布鲁氏菌急性感染-治疗后复发的典型表现。本例患者在出现腰痛之后，一度在当地医院误诊为转移瘤。但从PET/CT影像上, 患者全身没有可以解释转移的原发肿瘤灶，且患者腰椎的破坏表现为炎症性改变，以椎体边缘破坏为著，伴有周围明显骨质硬化、椎间隙变窄和椎旁脓肿。结合病史及辅助检查结果，考虑布氏杆菌脊柱炎可能。患者存在锁骨上、纵隔、肺门多发的小淋巴结，部分FDG代谢增高，肺门和纵隔淋巴结FDG代谢增高是我们在老年患者PET/CT图像上经常见到的现象，原因多为非特异性的反应性增生，患者同时出现双侧锁骨上稍高代谢的淋巴结，可能与近期布病感染相关。患者双肩关节已经疼痛多年，程度基本无变化，PET/CT见FDG高代谢灶主要集中于关节周围软组织，未见骨质破坏，且肩关节也不是布病常见的累及部位，故考虑患者双肩关节周围软组织的FDG高代谢与布病无关，非特异性炎症可能性大。该病例提示我们对于来自牧区、有发热症状、骨关节等多系统受累表现的患者，应在鉴别诊断时想到布鲁氏菌病可能，作详细的病史采集和流行病学调查，以做出准确的判断。
参考文献：
[1] Geyik MF, Gür A, Nas K, et al. Musculoskeletal involvement of brucellosis in different age groups: a study of 195 cases. Swiss Med Wkly. 2002. 132(7-8): 98-105.
[2] Bosilkovski M, Krteva L, Caparoska S, Dimzova M. Osteoarticular involvement in brucellosis: study of 196 cases in the Republic of Macedonia. Croat Med J. 2004. 45(6): 727-33.
[3] 张哲平, 陈福文, 张树明. 腰椎硬膜外布鲁氏菌脓肿1例报告. 中国脊柱脊髓杂志. 2013. 23(6): 569-571
[4] 董帅, 白皓天, 李媛冰等. 布鲁氏菌性脊柱炎的影像学表现及其治疗. 中国老年学杂志. 2014. (8): 2310-2311,2312.
[5] 李葳, 赵英华, 刘金等. 布鲁氏菌性脊柱炎与结核性脊柱炎的影像学鉴别诊断. 中华医学杂志. 2018. 98(29): 2341-2345.
