作者：北京大学人民医院核医学科 赵赟赟 王茜
病史及检查目的：
患者女性53岁，因“发现皮疹2个月，发热1个月，发现淋巴结肿大1周”入院。患者2个月前服用中药后出现皮疹，停药后皮疹进一步加重，波及全身，以躯干为主，为红色丘疹，伴瘙痒，血常规示LY%：11.27%↓、EO%：24.5%↑、RBC：3.9×1012/L↓、HGB：108g/L↓，余指标正常，对症治疗后好转。1月前出现发热，体温波动在37.8-38.5℃，伴畏寒、咽痛、双手、双腕关节肿痛和双下肢肌肉酸胀，抗感染治疗效果不佳。1周前体温升至40.5℃，伴新发红色丘疹，枕后及颈后淋巴结肿大。实验室检查示，血常规：EO%5.08%↑，RBC 3.4×1012/L↓，HGB100.7g/L↓；血生化：ALT 97U/L↑、AST 53U/L，LDH 516U/L↑，GGT 104U/L↑ ；Urea 2.04mmol/L↓，CRE 42umol/L↓，甘油三酯 2.09mmol/L↑；肿瘤标志物：NSE 15.86 ng/ml↑，感染及炎症相关指标：铁蛋白694.3ng/mL↑，ESR 52mm/h↑，CRP 10.2mg/L↑；感染相关病原学及自身抗体检测均阴性。腹部CT示腹膜后多发肿大淋巴结。临床考虑药物超敏反应综合征可能，为进一步除外恶性病变行18F-FDG PET/CT显像（图1、图2）。
图1 MIP图
图2 FDG PET/CT 轴位连续断层图像
检查所见：
双侧颈部、腋窝、纵隔、腹主动脉周围、双侧髂血管旁可见多发FDG摄取增高的淋巴结（SUVmax分布于1.9-12.2），双侧基本呈对称性分布，多呈长椭圆形，短径分布于0.5-1.4cm，边界清晰，其内可见脂肪密度；此外，脾脏增大，约占8个肋单元，FDG摄取弥漫性增高（SUVmax：5.5），其内密度均匀；扫描野内其他脏器组织未见明显异常结构改变或FDG摄取。
检查意见：
1、FDG PET/CT显像未见明确恶性病变征象
2、全身多发FDG代谢增高淋巴结，脾大伴弥漫性FDG代谢增高，可符合药物超敏反应综合征表现，建议治疗后复查
最终临床诊断：
患者经口服醋酸泼尼松（每日30mg qd）治疗后，体温及肝功能恢复正常，皮疹基本消退。三个月后复查FDG PET/CT（图3）示：脾脏体积较前缩小，FDG代谢较前减低；原全身FDG代谢增高的淋巴结，除颈部及纵隔仍有少量残留外，余明显缩小或消失，FDG代谢活性也明显减低。最终临床诊断：药物超敏反应综合征。
图3复查PET/CT MIP图
病例相关知识及解析：
药物超敏反应综合征(drug induced hypersensitivity syndrome，DIHS)，又称伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物反应(drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS)，是一种少见且可危及生命的药物不良反应，具有药物过敏和病毒感染的复合特征，潜伏期长，伴皮疹、血液系统异常和内脏损害，易误诊误治。
本病确切发病率不详，致死率可达10％。引起DIHS的常见治敏药物包括抗癫痫药（卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠及拉莫三嗪等），抗生素（β内酰胺类、磺胺类、抗结核病药、四环素、氨苯砜及米诺环素等），解热镇痛药（布洛芬等），和其他药物（如阿巴卡韦、奈韦拉平、别嘌醇、柳氮磺吡啶、虫类中药等）。发病机制不明，一般认为是由CD8+T细胞介导、针对药物及其活性代谢物的迟发超敏反应。
DIHS患者以皮肤症状为主要特征，多表现为泛发的麻疹样斑疹或斑丘疹，也可为湿疹或荨麻疹，少数可出现无菌性脓疱或紫癜。皮疹一般出现于服用致敏药物后的2-6周，常伴瘙痒和发热的前驱症状，体温波动在38-40℃之间，可持续数周，停用致敏药物皮肤症状可出现再次或多次加重的表现，部分患者同时伴颜面和/或手部水肿。除皮肤外其他内脏器官亦可受累，其中以肝脏受累最常见（发生率为75～94%），临床表现为肝脏肿大，肝酶升高，可同时伴有脾增大；其次为淋巴结（约75%），表现为局部或全身多发淋巴结肿大；肾脏受累（12～40%）时表现不同程度肾损害，甚至肾衰竭；肺受累（约1/3）时表现为急性间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液甚至急性呼吸窘迫综合征；累及心脏（4～27%）时会出现胸痛、呼吸困难、心肌炎和血压下降等症状；累及神经系统时会出现头痛、昏迷和运动障碍等症状。DIHS患者的实验室检查中多数可出现外周血白细胞升高或降低，嗜酸性粒细胞计数和比例增高和非典型淋巴细胞比例增高；在疾病早期，患者外周血CD4+或CD8+T细胞可增加，血清IgG、IgA和IgM则显著下降；如肝、肾等内脏器官受累，则出现相应的异常实验室检查结果。
2018年中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会发布了《药物超敏反应综合征诊治专家共识》[1]，根据中国人群的临床特征和国内外诊断现状建议，如患者出现以下临床指标或实验室指标异常应考虑DIHS的可能，若符合前5条可确诊：①迟发性皮疹：从服药到皮疹出现时间大于3周；②淋巴结肿大：≥2个部位的淋巴结肿大；③发热：体温>38℃；④内脏损害：ALT为正常值2倍以上、间质性肾炎、间质性肺炎或心肌炎；⑤血液学异常：WBC升高或降低，EO≥1.5×109/L或不典型淋巴细胞>5％；⑥复发病程：尽管停用诱发药物并给予治疗，病情仍出现复发或加重。同时建议按照个体化原则，根据内脏器官受累的严重程度选择治疗方案，包括停用致敏药物，外用糖皮质激素，激素冲击治疗，联合应用免疫球蛋白冲击、抗病毒及相应的支持治疗等。DIHS预后存在较大差异，多数患者停用致敏药物后可完全康复，部分内脏受累的患者可出现终身的系统损害甚至死亡。
有关DIHS的FDG PET/CT目前仅见个案报道[2]，其描述与本病例基本相仿，主要表现为受累组织器官（淋巴结、脾脏及肾脏）肿大伴弥漫性FDG代谢增高。DIHS的PET/CT诊断需注意与淋巴瘤鉴别。不同于淋巴瘤的是，DIHS患者的淋巴结基本呈对称性分布，其形态学特征符合反应性增生淋巴结（长椭圆形、保持门结构、边界清、无融合）；受累脏器（如脾、肾等）表现为肿大伴弥漫、均匀性FDG代谢增高，但无占位征象。然而，PET/CT诊断DIHS的前提是患者具备符合DIHS的病史、临床症状及实验室检查结果，因为一些其他非感染性炎性疾病或良性淋巴组织增殖性疾病亦可出现类似的影像表现。
参考文献：
1. 中国医师协会皮肤科医师分会变态反应性疾病专业委员会. 药物超敏反应综合征诊治专家共识. 中华皮肤科杂志.2018,51(11):787-790.
2. Gowani F, Gehrs B, Scordino T. Drug-Induced Hypersensitivity Syndrome: A Clinical, Radiologic, and Histologic Mimic of Lymphoma. Case Rep Hematol. 2018 Oct 21;2018:7037352. doi:10.1155/2018/7037352.
