作者：上海复旦大学附属中山医院核医学科 张洁
病史及检查目的：
患者男性，50岁。主因“反复胸闷胸痛5年，再发1个月”就诊。患者5年前冠脉造影提示左前降支中段狭窄30-40%，远段狭窄80%；回旋支发出第二钝缘支处狭窄95%伴斑块不稳定征象，右冠中段完全闭塞，局部侧支血管形成，前降支提供侧支；予回旋支植入支架，后患者症状改善；1月前再发胸闷胸痛。冠脉CTA：左回旋支支架植入术后，支架通畅；冠脉三支病变，右冠中远段闭塞。超声心动：左室下壁及下侧壁收缩活动减弱；双房增大；室间隔基底段稍增厚。为评估冠脉病变的程度、心肌缺血的范围行99mTc-MIBI心肌灌注药物负荷及静息显像。（图1）
检查所见：
左室显影清晰，心腔未见明显扩大；负荷态下左室各壁放射性分布不均匀，左室心尖部、前壁中部、下壁中部及基底部见节段性放射性稀疏缺损区，静息态下以上诸节段可见放射性部分填充；余左室各壁放射性分布未见明显异常。左室EF值为58%。经计算机处理静息态及负荷态动态采集冠状动脉血流储备信息，结果显示冠脉总血流储备为1.90，前降支、回旋支及右冠血流储备分别为1.95、2.03和1.67。
左室心尖部、前壁中部、下壁中部及基底部可逆性血流灌注减低，考虑心肌缺血；左室EF值属于正常范围；前降支及右冠血流储备减低。
冠脉造影结果及介入治疗结果：
左主干未见明显狭窄；前降支近中段管壁不规则，狭窄30-40%，中远段狭窄80%；左回旋支原植入支架在位通畅，未见明显内膜增生及管腔再狭窄，左冠提供侧枝供应右冠中远段；右冠近段起完全闭塞。行前降支及右冠支架植入。术后第二天，为评估PCI治疗效果再次行99mTc-MIBI心肌灌注腺苷负荷及静息显像（图2）。
检查所见：
左室显影清晰，心腔未见明显扩大；负荷态下左室各壁放射性分布不均匀，左室心尖部、前壁中部、下壁中部及基底部见放射性分布稀疏，静息态下以上诸节段可见放射性部分填充，与术前比较范围缩小；余左室各壁放射性分布未见明显异常。左室EF值为53%。经计算机处理静息态及负荷态动态采集冠状动脉血流储备信息，结果显示冠脉总血流储备为2.96，前降支、回旋支及右冠血流储备分别为3.43、2.46和2.82。
检查意见：
与术前比较，左室心尖部、前壁中部、下壁中部及基底部心肌缺血范围较前缩小；左室EF值属于正常范围；前降支及右冠血流储备较术前改善，至正常范围。
病例相关知识及解析：
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是目前最常用的治疗冠心病的方法之一。理想的PCI疗效不仅是冠状动脉解剖学的改善，更重要的是功能的改善，也就是心肌血流灌注改善，左室射血分数提高，使患者生活质量提高。如果患者心肌血流灌注未得到改善，患者就无法从中获益[1]。
冠状动脉造影是传统诊断冠脉狭窄的手段，但其只能反映解剖结构上的变化，不能反映微血管病变以及PCI术后心肌血流灌注信息，且其为有创操作，不宜多次实施。心肌灌注显像可以在细胞水平上反映血流灌注、细胞膜完整性、离子交换功能等心肌功能情况，可评价冠状动脉狭窄造成的局部心肌缺血的后果，了解心肌微循环情况，是目前诊断冠心病可靠的无创检查方法。PCI术前行心肌灌注显像，可以评估冠脉病变的程度、心肌缺血的范围。术后行心肌灌注显像可以与术前心肌灌注显像结果进行对照，评价PCI术后心肌缺血的改善程度，进行疗效评估以及预后评价[2]。
冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）是指最大扩张状态时心肌血流量与静息心肌血流量的比值，反映了冠状动脉循环潜在储备能力和心肌缺血程度，可在冠状动脉解剖结构没有发生异常之前早期探测血管和微血管功能的异常改变。CFR近年来已成为可以诊断冠心病多支病变，评价微血管病变，进行冠心病危险分层，评价疗效及预后估测的影像学标志物。正常的CFR一般为4-5，如果CFR<2.0则认为异常，有可能存在引起缺血的冠脉病变。
目前认为PCI术后6个月是较为合适的进行心肌灌注显像的时机。因为稳定性冠心病PCI术后即刻或者早期的心肌灌注显像疗效评价中，由于种种原因，如介入治疗的时机、顿抑或冬眠心肌功能恢复正常需要数小时至数月不等，以及发生支架内再狭窄等原因，和术前比较心肌灌注显像中心肌缺血改善程度可能不甚明显[3]，约有17%-45%的患者术后早期血流灌注显像仍可出现可逆性灌注缺损等阳性表现。但研究显示，反映心肌微循环的CFR在PCI术后即刻就会有一定改善，在术前CFR<2.0的冠脉病变中，支架植入后24小时，80%的受累冠脉CFR即可恢复正常；小部分冠脉病变经过约半年的时间，CFR逐渐恢复至正常水平，这部分患者可能存在冠脉微循环障碍或PCI诱导的微血管顿抑和一过性反应性充血，导致CFR恢复缓慢[3]。
本例患者临床上存在胸闷胸痛的症状，术前核素心肌灌注显像提示左室心肌心尖部、前壁中部、下壁中部及基底部的心肌缺血，即心肌缺血节段主要分布于前降支及右冠支配区域，定量分析结果提示左室EF值尚属于正常范围，CFR结果亦提示前降支及右冠血流储备减低，因此下一步的治疗决策即为血运重建。该患者术后第二天核素心肌显像提示心肌缺血范围较前有所缩小，虽然改善程度不甚明显，但前降支和右冠的冠脉血流储备明显上升，至正常范围，提示微循环灌注的改善及功能的改善。
参考文献：
1.孙志军, 盖鲁粤, 田嘉禾, 等. 运动-静息99mTc-MIBI心肌灌注显像对PCI的指导价值研究. 解放军 医学杂志,2008, 33(5): 614 -616.
2. 张建国，王雪梅，韦丽虹，等. 99mTc-MIBI心肌灌注显像在PCI术前及术后的应用价值. 中华老年多器官疾病杂志, 2016,15(11):805-809.
3. Matsuda J, Murai T, Kanaji Y, et al. Prevalenceand clinical significance of discordant changes in fractional and coronary flowreserve after elective percutaneous coronary intervention. J Am Heart Assoc. 2016, 5(12): e004400.
