作者 积水潭医院核医学科 杨芳

病史及检查目的：

患者男性，19岁，主因“右大腿下段间断疼痛、红肿5年，加重2周”就诊。患者5年前无明显诱因出现右大腿下段红肿，伴活动后疼痛，外院就诊考虑“炎症”，抗炎治疗好转。此后症状反复出现，3年前于外院行右股骨下段局部清创引流术，细菌培养可见炎性细胞，未见细菌生长（自述）。术后右大腿下段仍间断红肿疼痛伴低热，行抗生素治疗可缓解。近2周来疼痛再次发作。查体：右股骨中下段压痛明显，局部骨质隆起，股骨纵轴叩击痛阴性，未及骨擦音及反常活动。实验室检查：ESR：30mm/h (参考值：0-15mm/h)；CRP：22mg/L（参考值<8mg/L），为进一步协助感染诊断并了解感染累及范围及活动情况行^99mTc-MDP三时相骨显像及全身骨显像（图1A-D）。

图1. A：血流相，B：血池相，C：延迟相，D：全身显像

检查所见：

“弹丸”式静脉注射^99mTc-MDP后即刻以3秒1帧的速度采集双侧大腿区域血流灌注相，随后以每分钟1帧的速度采集血池相。血流相（图1-A）及血池相（图1-B）示右大腿下段放射性分布不均匀增高。注射后3小时行延迟相及全身骨显像。延迟相（图1-C）可见右股骨下段可见不均匀放射性浓聚灶，中部可见线状放射性分布稀疏区。全身骨显像（图1-D）可见全身骨骼显影清晰，右股骨下段可见不均匀放射性浓聚灶，中部可见线状放射性分布稀疏区，其余部位骨骼未见异常放射性分布。

检查意见：

1、右股骨下段血运代谢增高灶，结合临床考虑为慢性骨髓炎活动期表现。

2、余全身骨显像未见明显异常。

最终临床诊断：

该患者入院行右股骨下段切开清创，抗生素药珠植入术。病理结果回报：（右股骨髓腔）少许松质骨小梁及髓腔组织，可见少量浆细胞及淋巴细胞浸润，未见肿瘤成分。结合患者的症状、查体及相关影像学检查，临床最终诊断为慢性骨髓炎活动期。

治疗后随访：

术后患者症状缓解，但在术后2年余再次出现右大腿疼痛。图2 A-D显示其复查的^99mTc-MDP三时相骨显像及全身骨显像表现。图像可见：血流相（图2-A）右大腿下段血流灌注增高，与治疗前相比范围缩小，程度减低；血池相（图2-B）右大腿中下段放射性浓聚灶，与治疗前相比范围亦有缩小；延迟相（图2-C、D）可见右股骨中下段不均匀放射性浓聚灶。影像所见提示右股骨中下段骨髓炎清创术后2年，局部血运代谢增高，考虑为慢性感染活动期表现，与治疗前相比感染活动度有所减低。

图2. A：血流相，B：血池相，C：延迟相，D：全身显像

病例相关知识及解析：

骨髓炎是指累及骨膜、皮质、骨髓和疏松结缔组织的感染，可起源于创伤、邻近组织感染、血源性或术后败血症的血行或直接种植播散。一些症状或体征可提示感染的存在，如发热，疼痛，食欲不振，全身不适，以及实验室结果异常，但很多患者症状并不典型，通常需要相关影像学检查来证实感染的存在并监测治疗效果。

影像诊断检查可分为形态和功能两大方面。形态学的影像检查观察在微生物侵袭及炎性反应共同作用下机体组织或器官所发生的解剖或结构改变。X线检查、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）均为形态学影像检查。急性骨髓炎主要影像学表现为骨质破坏、骨髓腔密度增高、层状或葱皮样骨膜反应、病变周围软组织肿胀；慢性骨髓炎主要影像学表现为骨质增生硬化、皮质增厚、骨干增粗，骨髓腔内可见死骨、脓肿或窦道形成。

功能性影像检查以放射性核素成像为代表，^99mTc-MDP全身骨显像是目前应用最为广泛的放射性核素检查方法，显像剂在骨骼不同部位摄取的程度取决于局部血流量和新骨形成的速度。传统的全身骨显像在诊断骨髓炎中的作用有限，对于骨髓炎的诊断通常需要采用三时相骨显像，第一相为注射后即刻动态采集的血流相（或称血流灌注相），反映示踪剂在病灶处的血流分布；第二相为血池相（或称软组织相），通常在注射后5min采集，反映示踪剂在脉管系统及软组织周围的细胞外间隙的分布；第三时相为延迟相（或称骨骼相），在注射后2-4小时后采集，反映示踪剂由软组织清除，以及随后在骨骼的沉积和分布^[1]。在三时相骨显像中根据放射性摄取异常出现的时相可以鉴别感染是累及软组织还是骨骼，以及判断感染的活动性，而之后的全身骨显像可明确感染病灶是单发还是多处受累，因此对于可疑感染的患者，病患局部的三时相显像和全身骨骼显像都是必要的，因为它们在疾病的诊断和鉴别方面具有不同的作用和意义（表1）。

本例患者为典型的慢性骨髓炎反复发作、长期不愈、病史漫长。慢性骨髓炎是临床医师较为棘手的问题，在清创治疗手术前明确感染累及的范围，并在手术时将感染病灶彻底清除是手术成功的关键，否则容易造成感染复发，手术失败。^99mTc-MDP三时相骨显像诊断慢性骨髓炎的灵敏度较好，如果骨显像结果正常可排除患者的症状与感染有关。由于所用的显像剂并非感染特异性的，当出现异常结果时，需要与其他一些疾病如肿瘤、骨折、神经性关节病、假体的无菌性松动以及术后改变等进行鉴别，并综合患者的病史、查体、相关影像学及实验室检查做出诊断。据文献报道其诊断准确性约为50％-75.5％^[2]。对于骨盆、脊柱、关节等解剖结构较为复杂的区域，应用SPECT断层影像可以提供高分辨率的三维影像，较平面显像准确性明显提高。SPECT/CT在核医学断层显像的基础上还增加了同机CT和融合图像，不仅可以显示感染病灶的CT表现，还可以精确定位感染病灶的部位和受累范围，有利于鉴别软组织与骨的感染，通过功能与形态的优势结合来提高对疾病的诊断和评估准确性。

^99mTc-MDP三时相骨显像对于骨髓炎是一种高效价比的检查方法，尽管所用的显像剂并非感染特异性的，但综合分析多时相影像表现，并在必要时合理应用SPECT/CT断层显像能够为感染诊断、评估病灶受累范围及判断感染活动度提供依据，可做为术前确定清创范围、术后疗效随访及感染复发监测的有效检查手段。

参考文献：

1. Palestro CJ, Love C:Radionuclide imaging of musculoskeletal infection: Conven- tional agents. SeminMusculoskelet Radiol 2007, 11(4): 335-352.

2. van der Bruggen W,Bleeker-Rovers CP, Boerman OC, et al: PET and SPECT in osteomyelitis andprosthetic bone and joint infections: A systematic review. Semin Nucl Med 2010,40(1): 3-15.