作者：北京大学人民医院 李河北 王茜

病史及检查目的：

患者女性，67岁，主因“对称性多关节肿痛5年，加重伴眼干1年”就诊。患者5年前出现对称性多关节肿痛，主要累及双手及足小关节，伴晨僵，类风湿因子阳性，诊断类风湿关节炎，间断药物治疗，效果不佳；1年前症状加重并出现眼干、泪少，自觉口干不明显，但进干食需水送服，患者有猖獗龋齿。实验室检查：RF：3310IU/ml（参考值：0-30IU/ml）、CRP：22.9mg/L（参考值<7.9mg/L）、ESR：90mm/h（参考值：0-20mm/h）、Schirmer试验<5mm/5min， 抗SSA抗体阴性。临床考虑类风湿性关节炎继发干燥综合征，为进一步明确唾液腺功能行唾液腺显像（图1-图3）。

图1 Na^99mTcO₄唾液腺动态显像

图2 感兴趣区勾画（LP：左侧腮腺，RP：右侧腮腺；LS：左侧颌下腺，RS：右侧颌下腺，M：口腔，BK1：腮腺本底，BK2：颌下腺及口腔本底）

图3 时间-放射性曲线

检查方法及所见：

显像前嘱患者饮水300ml，弹丸式静脉注射Na^99mTcO₄后即刻行唾液腺动态显像，每分钟采集一帧，连续采集30分钟，在第20分钟时向口腔注入维生素C溶液（2.5ml）进行酸刺激（嘱患者头部保持不动，并且尽量不要吞咽唾液）。分别勾画双侧腮腺、颌下腺以及口腔和各自本底的感兴趣区，生成时间-放射性曲线。

结果如下：双侧腮腺及颌下腺显影清晰，摄取显像剂基本正常；酸刺激后各个腺体未见明显分泌，口腔内未见明显显像剂分布。时间-放射性曲线显示各个腺体上升幅度基本正常，酸刺激后未见下降，口腔曲线呈持续低水平。

检查意见：

双侧腮腺及颌下腺摄取功能大致正常，未见明显分泌。

最终临床诊断：

类风湿性关节炎，继发干燥综合征。

病例相关知识及解析：

干燥综合征是以灶性淋巴细胞浸润外分泌腺为特征的自身免疫性疾病，以口干、眼干为主要临床表现，分为原发和继发两类。原发干燥综合征不具有另一诊断明确的结缔组织病，继发干燥综合征是指继发于另一诊断明确的结缔组织病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等的干燥综合征。唾液腺是干燥综合征常见受累部位，患者常出现口干，需频繁饮水，进食固体食物需用水送下，有的患者还会出现猖獗性龋齿，即短时间内全口多数牙齿同时患龋，这是由于唾液量明显减少造成的。

2016年美国风湿病学会和欧洲风湿病联盟联合推出的干燥综合征的分类标准中包括唇腺病理、血清抗SSA抗体、角膜染色、Schirmer试验和自然唾液流率。但是临床实践中，由于唇腺病理属于有创性检查，患者多不愿意接受，血清抗SSA抗体的阳性率不高，角膜染色及Schirmer试验为检测泪腺受累情况，自然唾液流率的检查方法不统一，且有的医院不开展此项检查。临床上常以唾液腺显像和唾液腺超声评价唾液腺功能。唾液腺超声主要从腺体回声角度判断，不能反映摄取和分泌功能，且评分系统较为复杂。唾液腺显像是评价唾液腺功能的简单而无创的方法。唾液腺小叶内导管上皮细胞具有从血液中摄取和分泌^99mTcO₄^-的功能，静脉注射的^99mTcO₄^-随血流到达唾液腺，被小叶细胞从周围毛细血管中摄取并积聚于腺体内，并在一定的刺激下逐渐分泌到口腔。因此在体外对唾液腺进行显像，可以分别观察双侧腮腺及颌下腺的摄取及分泌功能。从动态显像得到的时间-放射性曲线还可以对唾液腺功能进行半定量分析，反映摄取功能的常用参数为唾液腺相对摄取率、唾液腺最大摄取指数，反映分泌功能的常用参数为唾液腺排泄率^[1]。北京大学人民医院核医学科评价了多种参数对于唾液腺摄取及分泌功能的判断价值，得出唾液腺峰计数和刺激后口腔内最大计数分别是评价唾液腺摄取及分泌功能的最佳参数^[2]。

正常情况下，注射显像剂后，双侧腮腺和颌下腺显影清晰，随着时间延长腺体内显像剂逐渐增多，分布均匀，轮廓清晰。酸刺激后腺体影像迅速减淡，口腔内显像剂明显增多，时间-放射性曲线上可以观察到曲线的上升段与下降段（图4-图5）。颌下腺在酸刺激前经常出现自发性分泌而显像剂分布减少，提示颌下腺的主要作用是润滑口腔^[3]。而腮腺的主要作用是帮助咀嚼、吞咽和分泌唾液淀粉酶以消化淀粉，较少出现自发性分泌。干燥综合征患者唾液腺显像表现为双侧腮腺及颌下腺的摄取及分泌功能不同程度的减低，早期常仅出现分泌功能减低，特别是自发性分泌的减低或消失，继之以刺激后分泌功能的减低，之后是摄取功能减低，代表着腺体实质的破坏；而且颌下腺较腮腺受累更常见。当疾病较严重时，双侧腮腺及颌下腺可均不显影，呈无功能状态（图6-图7）。除干燥综合征以外，慢性唾液腺炎，头颈部放射治疗以及某些药物的使用也可引起唾液腺功能减低。

图4 唾液腺显像正常影像

图5 时间-放射性曲线示双侧颌下腺在酸刺激前出现两次自发性分泌

图6 唾液腺显像示双侧腮腺及颌下腺未见明确显影，口腔内始终未出现放射性

图7 双侧腮腺、颌下腺及口腔时间-放射性曲线均呈持续低水平

本病例双侧腮腺及颌下腺摄取功能正常，未见明显分泌，属于干燥综合征早期阶段，需要和涎石症鉴别。涎石症的唾液腺显像表现为酸刺激后唾液腺显像剂分布不但不减少，反而呈不同程度增加，常见于颌下腺，临床表现为腺体肿胀、疼痛，于进食时明显，进食后症状可逐渐减轻、消退。本病例患者口腔的主要的症状为进干食需水送服和猖獗性龋齿，与唾液分泌减少有关，并无与进食有关的唾液腺肿痛等症状，且4个腺体均受累，可以排除涎石症。

参考文献：

1. 张永学，黄钢主编.核医学.2010,344-347

2. 李河北，王茜.干燥综合征患者唾液腺摄取及分泌功能评价参数选择.山东医药，2018，58（11）：74-76.
   

3. AungW, Murata Y, Ishida R, et al: Study of quantitative oral radioactivity insalivary gland scintigraphy and determination of the clinical stage of Sjögren's syndrome. J Nucl Med. 2001; 42:38-43.