作者：北京大学人民医院核医学科 谭瑞义，高平，王茜
病史及检查目的：
患者，女，27岁, 左乳癌术后8个月，近期双膝疼痛1月。患者8个月前体检发现乳腺肿物，我院行肿瘤切除保乳手术，术后病理提示为乳腺原位癌，术后无其他治疗，近期无外伤史。既往8月前曾因双髋疼痛在外院做双髋MRI检查，被诊断为双侧股骨头坏死；有长期饮酒史，约酒精250g/日。实验室检查：血常规、生化等无异常发现；多项肿瘤标志物测定均未见异常。为进一步除外乳腺癌骨转移行99mTc-MDP全身骨显像。
检查所见：
静脉注射99mTc-MDP 4小时后行全身前、后位平面显像（图1），显像结果示全身骨骼显影清晰，颅骨、胸骨、肋骨及脊柱各椎体放射性分布基本均匀；双侧股骨头见环状放射性浓聚灶，近呈“炸面圈”征；此外，双侧股骨远段及胫骨近端可见对称性分布的片状放射性浓聚灶；其余诸骨未见明显异常放射性分布。于膝关节部位加做CT后（图2）见股骨下段及胫骨上端髓腔内“地图样”分布的斑片状稍高密度影。
检查意见：
全身骨显像未见明显骨转移征象；
双侧股骨头血运代谢异常灶，可符合缺血性股骨头坏死表现；
双侧股骨远段及胫骨近端血运代谢增强灶，考虑骨梗死。
图1.全身骨显像
图2.股骨中下段CT
诊断依据：
患者为乳腺原位癌，近期乳腺相关肿瘤标志物未见升高，骨转移的概率小；患者长期酗酒，既往双侧股骨头坏死诊断明确，现双侧股骨远段及胫骨近端浓聚灶呈对称性分布，膝关节CT相应部位见特征性的“地图样”分布的斑片状高密度影，符合骨梗死表现。
病例相关知识：
1、缺血性股骨头坏死：系指股骨头血供受损或中断导致骨髓成分及骨细胞死亡，紧接着发生随后的修复并导致股骨头结构改变的情况，临床上分为创伤性和非创伤性。对于股骨头坏死的早期诊断MRI起着重要作用，早期外周区于T1WI及T2WI上呈线样低信号，中央区T1WI呈高信号，T2WI为中等信号，大部分患者可见特征性的“双线征”［1］。平扫CT对股骨头坏死早期诊断的价值不大，但随着病情进展，坏死灶被硬化骨包绕以及节段性塌陷形成可表现出“新月征”。三时相骨显像在病变的不同时期有不同的影像所见:早期因局部血流减少或完全中断，血流、血池及延迟相显像均表现为局部放射性减低，但此期改变在临床上较少被检出；随着病情进展，缺血造成的股骨头与髋臼表面的坏死性损伤引发骨膜炎症反应、血管再生与修复等，此时在股骨头放射性稀疏缺损区（坏死区）的周边可出现放射性浓聚，形成典型的“炸面圈”样改变［2］，但值得注意的是，平面显像未见到特征性影像改变时应加做局部SPECT/CT，以提高诊断准确性。
2、骨梗死：发生于骨干和干垢端的骨性坏死其基本改变是骨干的髓质或皮质局部停止供血导致细胞死亡。骨梗死常好发于股骨和胫骨，对称性发生。临床表现为患病部位疼痛，病变累及关节时可有关节活动障碍。骨梗死早期在Ｘ线平片无异常改变。随着病情进展可出现骨质密度增高、骨质疏松及骨破坏，中晚期可见骨质破坏周围增生硬化，其内可见死骨。CT对骨髓腔的改变及骨皮质和周围软组织的显示优于Ｘ线平片，通常中期出现小的虫噬样改变和斑点状钙化，晚期表现为松质骨内出现匍行的、周边为带状硬化的骨质吸收区或“地图样”分布的高密度圈状或斑片状影。MRI是诊断骨梗死最敏感的检查法（图3），可以反映病理的不同时期：早期骨髓水肿及静脉压增高，可出现髓腔内异常T1WI低信号，STIR为高信号，骨质硬化带表现为坏死区的外围T1WI及T2WI上的低信号带；中晚期肉芽组织形成时在T2WI上呈高信号，而死骨吸收、新生骨形成则表现为T1WI和T2WI低信号［3］。骨梗死核素骨显像国内外鲜有报道，从本病例中可看出梗死区在骨显像中表现对称性分布的放射性浓聚，而在18F-FDG PET/CT中可观察到在“地图样”骨质破坏区周围的环形FDG摄取［4］（图4）。
图3.胫骨上段骨梗死MRI
图4.胫骨上段骨梗死PET/CT显像
3、骨梗死与骨缺血坏死：骨梗死与骨缺血坏死统称为骨坏死。通常认为骨坏死的病因有外伤、大量使用糖皮质激素、镰状细胞贫血、乙醇中毒、高雪氏病、氮麻醉、放射病、胶原病、胰腺炎、减压病(潜水病)、类风湿性关节炎和特发性等，其中糖皮质激素治疗和酗酒是两个最主要的危险因素,约90%的患者与之有关。但在实际临床中骨梗死的概念更注重强调病理改变，而股骨头坏死则特指股骨头血供受损导致的股骨头缺血性病变，两种病理改变相似又不完全重叠。对非创伤性的股骨头坏死和骨梗死同时出现临床少见，本病例股骨头坏死和骨梗死的同时出现考虑为相同的致病因素所致—长期大量酗酒。
4、鉴别诊断:(1)急、慢性骨髓炎:临床有红、肿、热、痛及中毒症状,急性期骨髓腔内T1WI呈低信号，T2WI呈高信号,周围软组织肿胀, CT可见骨膜反应；慢性期可出现窦道、瘘管、死骨和包壳形成。这些征象骨梗死不会出现。(2)骨斑点症:病灶分布广泛,多见于干骺部及骨端，为致密的斑点状影，但一般无临床症状。(3)内生性软骨瘤:MRI上多显示为低信号钙化影，主要位于髓腔内，而中晚期骨梗死病灶周围的反应带在MRI上呈T1WI低信号、T2WI和 STIR呈高信号蜿蜒迂曲的地图样改变。(4)骨样骨瘤:临床有典型的患部疼痛症状，其疼痛以夜间为甚，服用水杨酸类药物疼痛可缓解，典型X线表现为“瘤巢”伴周围增生硬化的反应骨。
小结：
骨梗死的不同时期具有不同的影像表现，临床工作过程中应注意鉴别，对于有嗜酒或者大量应用激素病史的患者，骨显像检查显示干骺端对称性放射性浓聚灶时，需考虑到骨梗死诊断。
参考文献：
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