作者：北京大学人民医院核医学科 高平王茜

病史及检查目的：

患者，男，42岁，乙肝病史20余年，近期出现腹胀伴骶尾部疼痛，腹部MRI提示肝右叶占位，肝硬化，腹水，肝占位穿刺病理提示为肝细胞肝癌，否认近期外伤，为除外骨转移行^99mTc-MDP全身骨显像（图1）。

图1.

图2.

检查所见：

静脉注射^99mTc-MDP 3～4小时后行全身前、后位平面显像。影像所见：全身骨骼显像清晰，颅骨、胸骨、肋骨及四肢长骨放射性摄取基本均匀、对称；患者膀胱过度充盈，骶尾骨无法观察，加做局部SPECT/CT显像（图2）示，骶骨呈溶骨性骨质破坏，局部形成一范围约13.8×10.7×11.2cm的软组织肿物影，肿物不摄取放射性，肿物内部及周围残存骨质可见不均匀放射性浓聚。腹部软组织本底放射性分布普遍增强，考虑与腹腔积液有关。

检查意见：

骶骨血运代谢异常灶，结合病史考虑肝癌骨转移。

病例相关知识及病例解析：

骨转移是恶性肿瘤最常见的并发症，全身骨显像是早期诊断骨转移瘤最常用的影像学检查手段，一次扫描可获取全身骨骼影像，便于对转移灶进行筛查，但平面显像图像分辨率差，且影像结构易于重叠，降低了诊断的准确性。SPECT/CT是将常规的核素显像方法与诊断性CT进行了同机融合，可分别获得核素图像，CT影像和两者的融合图像，弥补了单纯骨显像因其分辨率低而导致定位不准确和不能清晰显示骨质结构的缺点。 SPECT/CT在骨显像中的增益价值主要体现在以下方面（图3、4、5、6）：①避免了平面图像中因结构重叠造成的干扰，可对病灶进行准确的解剖定位；②有助于对早期病变，尤其是单发病灶的定性诊断。借助CT影像观察骨骼形态学变化可帮助判断病变的良恶性，恶性病变往往伴随着骨破坏及软组织肿物形成。约90%平面骨显像不能确诊的病灶在SPECT/CT可得到明确的诊断。③对膀胱内有明显放射性潴留的患者可替代导尿后重新骨扫描的方法。前列腺癌、直肠癌等骨转移以脊柱和骨盆的转移最常见，部分患者由于存在排尿困难所致膀胱内尿潴留，严重干扰对骨盆组成诸骨放射性摄取的观察，此时加做SPECT/CT可显著提高对骨盆病灶的检出，如本例患者已确诊为肝癌，近期出现骶尾部疼痛，临床高度怀疑骨转移可能，但骶尾骨受膀胱遮挡无法观察，SPECT/CT断层显像，避免了图像重叠的干扰，同时结合CT骶尾部骨质破坏伴软组织肿块，进一步明确了骨转移瘤的诊断。④提高对溶骨性病变的检出效能。一些小病灶位于髓内尚未累及骨皮质，或溶骨性病变缺少周边成骨反应时，全身平面显像中可能表现为阴性，这些情况常见于甲状腺癌、肾透明细胞癌，网状细胞肉瘤、成神经细胞瘤、恶性组织细胞增多症和多发性黑色素瘤等发生骨转移的情况。对于全身骨显像阴性而临床高度怀疑转移患者加做SPECT/CT，可大大提高诊断的特异性及准确性。⑤帮助分辨骨破坏的性质，同机CT可清晰显示骨质结构的改变，区分骨转移为成骨型、溶骨型和混合型，对未明确原发灶的骨转移，有助于判断原发肿瘤来源。

图3. 女，76y，肺癌术后2年，全身骨显像示右侧肩胛骨异常浓聚，该部位同机断层显像示右肩胛骨溶骨性骨质破坏，考虑为转移瘤。

图4. 男，89y，结肠癌术后，全身骨显像示T12椎体异常浓聚，该部位同机断层显像示放射性浓聚灶位于T12、L1椎体前缘及两侧缘，相应部位CT可见骨质增生硬化，为退行性变所致异常摄取。

图5. 女，50y，体检发现肺占位，全身骨显像示T6椎体异常浓聚，该部位同机断层显像示T6椎体溶骨性骨质破坏，考虑为转移瘤。     

图6. （本平台14号病例，由海军总医院提供）男，60y，确诊肺小细胞癌，全身骨显像见左侧第5肋软骨头、11后肋及胸骨异常浓聚。但加做胸部SPECT/CT后，除上述病变外，发现脊柱多个椎体异常密度改变，均考虑为转移瘤。       

小结：

SPECT/CT融合影像可进一步确认平面显像中显像剂聚集灶的位置，排除假阳性；通过核医学功能影像与CT解剖影像诊断信息的相互印证、互相补充，可有效提高诊断的准确性；同时还可以发现尚无形态学改变、而核医学平面显像显示欠清晰的早期病变，以及由于病变体积较小或溶骨性病变等原因所导致的没有显像剂聚集的病灶。因此，SPECT/CT仪中SPECT和CT二者间优势互补、相得益彰，可获得“１＋１＞２”的效果。